Los modelos sugieren que el número de pacientes con cirrosis, fibrosis avanzada o carcinoma hepatocelular (CHC) podría duplicarse o triplicarse en los próximos 10-15 años. No en vano, la Sociedad Alemana de Gastroenterología y Enfermedades Digestivas y Metabólicas (DGVS) actualizó el año pasado la directriz S2k sobre la enfermedad del hígado graso no alcohólico.
Los pacientes con enfermedad del hígado graso no alcohólico (HGNA) suelen presentar una serie de comorbilidades y factores de riesgo asociados a la progresión. Cuanto más progresa la HGNA, más a menudo se padecen también enfermedades concomitantes como diabetes de tipo 2, cardiopatías (alrededor del 65% de los afectados de hígado graso tienen también hipertensión) o colesterol elevado, explicó el Prof. Dr. Wolf Peter Hofmann, gastroenterólogo y hepatólogo de Berlín (D) [1]. Además, existen factores que tienden a favorecer una progresión más rápida y una mayor tasa de complicaciones (cirrosis, CHC, descompensación): La obesidad, la predisposición genética (por ejemplo, PNPLA3, TM6SF2), la edad, el consumo de alcohol y el estilo de vida (trabajo sedentario, comida rápida, etc.) son algunos de ellos. Sin embargo, también existen factores que mejoran el pronóstico: Entre ellos se encuentran el consumo de café, el ejercicio, una dieta mediterránea, las verduras y la abstinencia de alcohol. Sobre todo, la pérdida de peso tiene un efecto beneficioso sobre el hígado: si se consigue perder un 10% del peso corporal, incluso la fibrosis puede remitir.
Bombo publicitario sobre la “inyección para adelgazar
Entre otras cosas porque celebridades como Elon Musk las utilizan y también hablan de ellas, se ha creado un verdadero revuelo en torno a las llamadas “inyecciones para adelgazar”, que en algunos casos ya está provocando atascos de disponibilidad. Un estudio con el análogo del GLP1 semaglutida, que no trataba sobre el hígado graso sino sobre la pérdida de peso, mostró una reducción del 15-16% del peso corporal conseguida con la ayuda de las inyecciones. Con una combinación de análogos del GLP1 y del GIP, incluso un 20% parece posible, explicó el experto. “En los estudios, estamos casi tan avanzados con este medicamento como con la cirugía bariátrica. La única cuestión es si esto es sostenible a largo plazo y cómo se financiará: la semaglutida es reembolsable para el tratamiento de la diabetes, pero como medicamento para perder peso, actualmente los costes deben ser asumidos por el paciente.
| Terapia para la NAFLD – Objetivo de pérdida de peso de 5-10 kgKG, efecto sobre la fibrosis – Dieta mediterránea, fructosa reducida, actividad física – Cirugía bariátrica con efecto beneficioso sobre la EHNA – Análogos de GLP1 (¿y pronto GLP1/GIP duales?) como la llamada medicación de estilo de vida – ¡Dedicación “a medida”! – Es probable que la FDA/EMA apruebe el ácido obetichólico y el resmetirome en 2024 |
En la directriz actualizada, las recomendaciones de tratamiento farmacológico para los pacientes con HGNA se dividieron en los que no padecían cirrosis y los que sí. En este caso, los agonistas del GLP1 y los inhibidores del SGLT2 deben utilizarse principalmente en combinación con metformina en pacientes con diabetes tipo 2 comórbida, mientras que las estatinas son los fármacos de elección en pacientes con hiperlipoproteinemia (Fig. 1) [2]. La metformina, según el Prof. Hofmann, posiblemente sólo sea parcialmente eficaz con respecto al hígado graso, pero se ha demostrado que ayuda a reducir la incidencia del carcinoma hepatocelular. Además, sobre todo si la fibrosis ya es manifiesta, la inclusión en un ensayo clínico nunca viene mal.
Nuevos enfoques terapéuticos
Actualmente se están llevando a cabo varios ensayos de fase 3 para investigar nuevos enfoques terapéuticos para la esteatohepatitis y la fibrosis. En la primavera de 2023, se disponía de dos estudios de fase 3 con un criterio de valoración positivo en el análisis provisional: el agonista del receptor X farnesoide ácido obetichólico ya es conocido por el tratamiento de la colangitis biliar primaria (CBP). El estudio REGENERATE investigó la sustancia en pacientes con EHNA durante un periodo de 72 semanas. La fibrosis mejoró en al menos 1 estadio sin empeoramiento de la EHNA. Los efectos secundarios notificados incluyeron prurito (especialmente en los 3 primeros meses), pero no hubo complicaciones cardiovasculares ni hepáticas. El ácido obeticólico siempre conlleva un aumento de las LDL, que ya se ha observado en la CBP, de ahí el número relativamente elevado de prescripciones de estatinas.
La resmetirona es un agonista del receptor-β de la hormona tiroidea. Se demostró la resolución de la EHNA en 966 pacientes durante 52 semanas frente a placebo, así como la mejora de la fibrosis en al menos 1 estadio (Resmetiron 100 mg 26% frente a placebo 14%). Se espera que tanto el ácido obeticólico como la resmetirona sean aprobados en el transcurso del año, concluyó el profesor Hofmann.
Fuentes:
- Hofmann WP: Vortrag «Therapeutika bei nicht-alkoholischer Fettleber», StreamedUp! GastroLive «Die Leber im Fokus», 28.02.2023.
- Aktualisierte S2k-Leitlinie nicht-alkoholische Fettlebererkrankung, April 2022, AWMF-Registernummer: 021–025.
GASTROENTEROLOGIE PRAXIS 2023; 1(1): 25–26
