A escolha adaptada ao paciente da biologia apropriada é crucial

A selecção da opção de tratamento adequado entre a multiplicidade de agentes antipsoriásicos disponíveis é um dos maiores desafios actuais. Estudos empíricos mostram que a resposta terapêutica dos diferentes biólogos varia em função das características do paciente. Os critérios de selecção orientados para o paciente podem contrariar o problema de uma perda secundária de eficácia. Isto é especialmente verdade para a primeira terapia biológica, uma vez que se demonstrou ser um factor de influência importante para a “sobrevivência da droga”.

De acordo com o entendimento actual, a psoríase é considerada como uma doença sistémica inflamatória mediada por linfócitos T, na qual a auto-imunidade contra os antigénios da pele do próprio corpo ocorre devido a uma desregulação geneticamente determinada do sistema imunitário. As manifestações extracutâneas comorbidas são também comuns. Através da activação do sistema imunitário, as células T helper (Th) na pele produzem várias citocinas que actuam sobre queratinócitos epidérmicos e levam à proliferação excessiva e diferenciação anormal característica dos queratinócitos, bem como à infiltração com células inflamatórias [1]. Sabe-se agora que as células Th17, que produzem vários mensageiros mediadores da inflamação, desempenham um papel fundamental no patomecanismo da psoríase [2]. Ambos os inibidores da IL17 e da IL23, ambos pertencentes à mais recente geração de biólogos, interagem com a resposta imunitária Th17. No entanto, existem algumas diferenças notáveis entre estes dois grupos de anticorpos monoclonais. Isto é demonstrado pelos resultados de vários estudos empíricos apresentados no Congresso Anual da EADV 2020.

Identificar os preditores da resposta ao tratamento

Actualmente, um dos maiores desafios no tratamento sistémico da psoríase é lidar com a perda secundária da eficácia da biologia, ou seja, uma diminuição do efeito terapêutico após um determinado período de tratamento [3]. Em particular, a escolha da primeira substância biológica deve ser adaptada o melhor possível às características individuais do paciente, uma vez que a “sobrevivência do medicamento”, ou seja, a duração desde o início da terapia até à sua interrupção ou mudança para outra substância activa, é influenciada por esta [4]. Os preditores de “sobrevivência às drogas”, podem ser úteis para escolher entre diferentes biólogos [5,6]. Por conseguinte, a estratificação é importante para derivar critérios para os quais os doentes são susceptíveis de responder melhor ao tratamento com anti-IL17 e que são mais adequados à terapia anti-IL23.

Uma opção de tratamento o mais bem adaptada possível ao respectivo paciente também pode ser um factor importante no que diz respeito à motivação terapêutica. Se um paciente já teve várias tentativas terapêuticas sem sucesso com diferentes biólogos, o medo de uma renovada perda de eficácia pode ter uma influência negativa na aderência. Opções de tratamento sistémico cuja eficácia duraria o máximo de tempo possível seria desejável. Entre outras coisas, este é o foco dos estudos a longo prazo sobre a durabilidade dos efeitos do tratamento. Algumas descobertas empíricas relevantes já estão disponíveis neste momento.

Terapia anti-IL17 vs. terapia anti-IL23: critérios de selecção orientados para o doente

Os inibidores de IL17 e IL23 pertencem à mais recente geração de biólogos. Actualmente aprovados na Suíça são os inibidores da IL17A secukinumab (Cosentyx®) e ixekizumab (Taltz®) e para os antagonistas da IL23p19 risankizumab (Skyrizi®), guselkumab (Tremfya®), e tildrakizumab (Ilumetri®). Ustekinumab (Stelara®) também está disponível como inibidor da IL12/IL23 [7]. Os critérios de diferenciação para o tratamento anti-IL17 vs. anti-IL23 incluem a gravidade da doença psoriásica, a velocidade de início de acção da biologia e se a artrite psoriásica, a obesidade ou uma doença inflamatória crónica comorbida está presente, como o Prof. Curdin Conrad, MD, Chefe do Departamento do Centro de Policlínica e Psoríase da Clínica de Dermatologia do Hospital Universitário de Lausanne explicou no Congresso Anual EADV 2020 [4]. (Tab.1).

Em termos de velocidade de início, o estudo cabeça a cabeça IXORA-R, publicado em 2020, mostrou que foi alcançada uma resposta PASI mais rápida com o inibidor ixekizumab IL17 do que com o inibidor guselkumab IL23p19. Isto foi verdade para o PASI50 e PASI75, bem como para o PASI90 e PASI100 [8]. Uma conclusão foi que o inibidor da IL17 era superior ao inibidor da IL23 em termos de eficácia. Em contraste, o estudo cabeça a cabeça ECLIPSE, que também comparou o anti-IL23p19 vs. anti-IL17, concluiu que a inibição da IL23 era superior ao bloqueio da IL17 [9]. Em termos de características dos doentes, o IMC médio dos participantes no estudo foi de 30, com mais de 40% dos doentes a satisfazerem os critérios de obesidade (IMC ≥30) [10,11]. Há vários anos, verificou-se que o bloqueio da IL17 e da IL23 tem diferentes mecanismos de acção subjacentes no que diz respeito às células TH17, na medida em que, entre outras coisas, puderam ser demonstrados diferentes efeitos nos sintomas da doença inflamatória intestinal [12]. Por conseguinte, os psoriásicos com condições inflamatórias comórbidas do intestino deveriam antes considerar um inibidor da IL23. Por outro lado, se a artrite psoriásica estiver presente, os inibidores da IL17 são uma opção terapêutica muito interessante, como mostram as recentes provas da eficácia do secukinumab e do ixekizumab nesta população de doentes [13,14].

Fonte: Reunião Anual da EADV 2020

Literatura:

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