Cada profissional esforça-se por proporcionar o melhor tratamento possível aos seus pacientes. O objectivo ideal seria curar a doença se possível, ou pelo menos pará-la sem induzir efeitos secundários. As recomendações baseadas em provas são frequentemente utilizadas para avaliar diferentes regimes de tratamento. Mas afinal o que significa a evidência – especialmente na prática clínica diária?
A palavra “evidência” transmite um certo grau de confiança na medicina. As recomendações feitas nesta base não se baseiam apenas em teorias ou opiniões de peritos, mas em provas científicas. O objectivo é gerar respostas fiáveis relativamente à gestão óptima do tratamento na respectiva indicação. Consequentemente, a pirâmide de provas foi utilizada desde cedo para categorizar as diferentes fontes (Fig. 1) [1]. Foram descritas diferentes versões da pirâmide de provas. Mas todos eles se concentraram na utilização de desenhos de estudo mais fracos como base (ciência básica e séries de casos), seguidos de estudos de caso-controlo e de coorte no meio, depois ensaios controlados aleatórios (RCTs) e revisões sistemáticas e meta-análises no topo. Em princípio, isso pode muito bem ser correcto. No entanto, mesmo os estudos clínicos não estão isentos de erros. Os preconceitos típicos são, por exemplo, na implementação, avaliação ou elaboração de relatórios. No entanto, a selecção do paciente, o plano de tratamento e o ambiente terapêutico também podem determinar até que ponto os resultados do estudo podem ser generalizados.
Há sempre um debate sobre o quão válidos podem ser os dados dos ensaios clínicos. Uma revisão recente mostra que dos 1640 estudos analisados que forneceram informações sobre o risco de enviesamento, 1013 (62%) estavam associados a risco de enviesamento elevado (pobre), 494 (30%) não eram claros e apenas 133 (8%) estavam associados a risco de enviesamento baixo [2]. Já em 1994, Doug Altman disse: “Precisamos de menos investigação, melhor investigação e investigação que seja feita pelas razões certas”. Mas o que é que isso significa em termos de implementação?
A prova não significa necessariamente bem estudada
Tomando estudos no campo da esquizofrenia, por exemplo, uma meta-análise relativa à eficácia dos injectáveis de longa duração (LAI) versus antipsicóticos orais na prevenção de recaídas no tratamento de manutenção mostrou que não existem diferenças significativas [3]. Pelo menos não se analisar ensaios clínicos aleatórios (RCTs). Se, por outro lado, os estudos de coorte e os estudos pré-pós são também incluídos na análise, é demonstrada uma superioridade significativa do LAI em relação à administração oral [4]. O que também foi sublinhado, contudo, é o facto de os pacientes em ensaios clínicos aleatórios serem normalmente muito aderentes e nem sempre corresponderem aos clientes no tratamento diário [3].
Os estudos do mundo real são a melhor base de provas?
As provas do mundo real (RWE) estão, portanto, a tornar-se cada vez mais importantes. Corresponde às provas clínicas relativas aos benefícios, vantagens e riscos de um medicamento obtido através de dados do mundo real (DER). Estes são frequentemente gerados através de estudos de registo, estudos não-intervencionais, relatórios de casos e relatórios de experiência prática. A vantagem da DTR: a verdadeira população de doentes é mapeada. Muitos pacientes com comorbilidades e comedicações não estão incluídos em ensaios clínicos, mesmo que possam desempenhar um papel significativo na prática clínica. Por conseguinte, os resultados não podem necessariamente ser transferidos directamente para os cuidados diários. A RWE preenche esta lacuna. Por conseguinte, os estudos do mundo real estão a tornar-se cada vez mais importantes e estão a ser realizados cada vez com mais frequência. Um estudo multicêntrico, prospectivo e não intervencionista (ACTIVATE) de 13 semanas está actualmente a ser adquirido para investigar o perfil de eficácia e tolerabilidade da brexpiprazole em doentes adultos com esquizofrenia a serem tratados como doentes ambulatórios. O objectivo é utilizar os novos conhecimentos adquiridos para tornar a gestão do tratamento mais centrada no paciente – tendo em conta a realidade da vida na Suíça.
Congresso: Actualização FomF Refresher
Literatura:
- Murad, et al: Nova pirâmide de provas. Med 2016 com base em provas; 21: 125-127.
- Pirosca, et al: Tolerando a investigação sobre a má saúde: o escândalo contínuo. Ensaios 2022; 23: 458.
- Kishimoto, et al: Antipsicóticos injectáveis de acção prolongada versus antipsicóticos orais para a prevenção de recaídas na esquizofrenia: Uma meta-análise de ensaios aleatórios. Boletim da Esquizofrenia 2014; 192-213.
- Kishimoto, et al: Antipsicóticos de acção prolongada injectáveis versus antipsicóticos orais para o tratamento de manutenção da esquizofrenia: uma revisão sistemática e meta-análise comparativa de estudos aleatórios, de coorte e pré-pós. Lancet Psychiatry 2021; 8(5): 387-404.
InFo NEUROLOGIA & PSYCHIATry 2022; 20(5): 24
