A revisão analisa a situação do aprovisionamento e identifica as possibilidades de melhoria

Uma publicação efectuada em 2023 por Ellis et al. examina a gestão clínica da insónia crónica na Europa Central. Na Suíça, cerca de um em cada dez adultos sofre de insónia crónica, o que corresponde aproximadamente à média europeia. Contrariamente às recomendações das diretrizes, as benzodiazepinas e os agonistas dos receptores das benzodiazepinas são frequentemente utilizados por mais do que apenas um curto período de tempo. A revisão conclui que há margem para melhorias neste e noutros aspectos.

[1,19]Nos adultos, a insónia crónica é diagnosticada quando as perturbações do sono persistem durante pelo menos 3 meses e têm um impacto significativo na atividade diurna. Na Suíça, 11% preenchem os critérios de diagnóstico de insónia crónica, de acordo com os dados do Sentinella** publicados em 2020 [2]. O diagnóstico deve incluir uma avaliação cuidadosa da história clínica e do sono do doente, incluindo informações sobre factores desencadeantes, factores circadianos e o ciclo sono-vigília. Existe uma relação recíproca entre o sono e a saúde geral. [3,4]A sonolência diurna e a dificuldade de concentração estão associadas a perturbações cognitivas e alterações de humor e podem prejudicar o desempenho social e profissional. E, recentemente, o sono saudável foi acrescentado como um dos pilares da saúde cardiovascular [5].

** O sistema de notificação Sentinella é utilizado para recolher dados epidemiológicos e para monitorizar as doenças transmissíveis comuns e outras doenças agudas em medicina familiar. www.bag.admin.ch/bag/de/home/krankheiten/infektionskrankheiten-bekaempfen/meldesysteme-infektionskrankheiten/sentinella-meldesystem.html

O que é que as diretrizes recomendam?

Idealmente, o tratamento da insónia crónica deve ter como principal objetivo melhorar a qualidade e a duração do sono, bem como o comportamento diurno [6]. A terapia cognitivo-comportamental para a insónia (CBT-i: Cognitive Behavioural Therapy for Isomnia) é considerada o tratamento de primeira linha de acordo com as diretrizes europeias [7]. A TCC-i é uma intervenção multimodal que tem como objetivo modificar pensamentos, sentimentos e comportamentos disfuncionais [8]. [9,10]As opções de tratamento farmacológico recomendadas em segunda linha incluem uma variedade de agentes diferentes que vão desde os tratamentos mais antigos, como as benzodiazepinas e os agonistas dos receptores das benzodiazepinas, até à melatonina e ao antagonista dos receptores da orexina, daridorexant, recentemente aprovado. São também utilizadas outras substâncias sintéticas ou à base de plantas, nalguns casos também em utilização “off-label”. Por exemplo, os extractos de valeriana ou as preparações feitas a partir de uma combinação de valeriana com outros extractos de plantas medicinais podem ser utilizados para perturbações ligeiras do sono.

Como é que é a realidade do tratamento?

[11]Um inquérito realizado em 2018 aos médicos de clínica geral suíços revelou que, em doentes com insónia crónica sem comorbilidades, apenas 8% dos médicos de clínica geral recomendaram o TCC-i como tratamento de primeira linha; 87% recomendaram a higiene do sono, 65% os fitofármacos, 49% os antidepressivos e 18% os agonistas dos receptores das benzodiazepinas . [11]Os conhecimentos dos médicos de clínica geral sobre o TCC-i eram bastante baixos: 19% afirmaram não saber nada sobre o assunto e 46% sabiam muito pouco.

[12]Na Alemanha, um estudo transversal realizado em 2012-2014 em adultos com mais de 50 anos revelou que as benzodiazepinas ou os agonistas dos receptores das benzodiazepinas eram principalmente prescritos para perturbações do sono. A maioria dos doentes considerava a sua utilização vital. [12]No entanto, o uso prolongado destas substâncias foi significativamente associado ao desemprego (OR: 2,9, IC 95%: 1,2-7,1) .

[13]Em França, os cuidados psiquiátricos são prestados nos serviços de saúde e de assistência social . [20]Em 2015, 5,6% da população francesa tomava benzodiazepinas para problemas de sono. [14]Um estudo de 2015 sobre os pacientes nos consultórios médicos e nas farmácias revelou que cerca de 15% deles receberam prescrições de TCC-i, mas que 69% das prescrições médicas eram de benzodiazepinas .

[15]Em Itália, um grande inquérito epidemiológico realizado a 738 médicos de clínica geral, publicado em 2004, revelou que 18% dos doentes com insónia crónica eram tratados farmacoterapêuticamente, estando a benzodiazepina lorazepam (23%) e o análogo de benzodiazepina zolpidem (15%) entre os medicamentos mais frequentemente prescritos . [16]Um inquérito semelhante realizado em 2017-2018 mostrou que metade dos pacientes com mais de 50 anos (55,3%) sofria de distúrbios do sono, dos quais 45,6% eram tratados principalmente com benzodiazepinas .

[17,19]Como conclusão da sua revisão, Ellis et al. afirmam que as medidas mais comuns para a insónia crónica em toda a Europa, para além da higiene do sono e da medicação de venda livre, são a prescrição de farmacoterapia a longo prazo, estando as benzodiazepinas, os fármacos z e os análogos dos receptores das benzodiazepinas entre os medicamentos mais frequentemente prescritos. [7,19]No entanto, a utilização prolongada de benzodiazepinas, z-drogas e análogos dos receptores das benzodiazepinas representa uma discrepância em relação às recomendações das diretrizes.

Literatura:

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