A diabetes mellitus gestacional é uma complicação comum da gravidez que está associada a uma série de complicações tanto para o feto como para a mãe. Não é claro se o tratamento desta forma de diabetes antes da 20ª semana de gravidez melhora a saúde da mãe e do bebé. Um grupo internacional de médicos efectuou um ensaio aleatório e controlado para investigar os benefícios deste tratamento.
A diabetes gestacional, uma complicação comum da gravidez, está associada a um risco acrescido de pré-eclâmpsia, intervenções obstétricas, distócia de ombros, traumatismo de parto e hipoglicemia neonatal, entre outros factores. Recomenda-se o rastreio e o tratamento da diabetes gestacional entre a 24ª e a 28ª semana de gravidez.
Para mulheres com alto risco de diabetes, é recomendado um teste no início da gravidez para excluir diabetes não diagnosticada. Se os níveis de glucose no sangue estiverem elevados, mas abaixo dos níveis diagnosticados para a diabetes em adultos não grávidas, presume-se que a diabetes gestacional precoce está a ser tratada. No entanto, não existem dados de ensaios aleatórios e controlados que comprovem o benefício desse tratamento.
Um grupo internacional de investigadores liderado pelo Dr. David Simmons da Faculdade de Medicina da Western Sydney University, na Austrália, realizou um ensaio clínico aleatório para avaliar os resultados da gravidez após o início do tratamento da diabetes gestacional antes das 20 semanas de gestação. Compararam estes resultados com o adiamento ou a ausência de tratamento, dependendo dos resultados de uma repetição do teste oral de tolerância à glucose (oGTT) entre as 24 e as 28 semanas de gestação [1]. O estudo foi realizado em 17 hospitais na Austrália, Áustria, Suécia e Índia.
Terapia precoce para níveis anormais de glucose no sangue
Das 43.721 mulheres selecionadas para elegibilidade, 802 foram finalmente aleatorizadas – 406 (50,6%) foram atribuídas ao grupo de tratamento imediato e 396 (49,4%) ao grupo de controlo. Após a exclusão das mulheres com perda precoce da gravidez, a amostra final para análise foi constituída por 793 mulheres (98,9%). As caraterísticas de base das mulheres de ambos os grupos eram semelhantes, com exceção de uma maior percentagem de mulheres do grupo de controlo que tinham dado à luz no passado.
O oGTT inicial foi efectuado, em média, após 15,6 semanas de gravidez; em 23,2% das participantes, antes da 14ª semana de gravidez. Quando o oGTT foi repetido nas semanas 24 a 28, 67,0% das mulheres do grupo de controlo foram novamente diagnosticadas com diabetes gestacional. Uma percentagem maior de mulheres no grupo de tratamento imediato do que no grupo de controlo recebeu insulina (58,1% vs. 41,4%) ou metformina (23,6% vs. 10,4%).
O Dr. Simmons e os seus colegas distribuíram aleatoriamente mulheres entre as 4 semanas e as 19 semanas e 6 dias de gestação que tinham um fator de risco para hiperglicemia e um diagnóstico de diabetes gestacional numa proporção de 1:1 para tratamento imediato ou diferido ou nenhum tratamento, dependendo dos resultados do oGTT às 24 a 28 semanas de gestação (controlo). O estudo incluiu três resultados primários: um composto de resultados neonatais desfavoráveis (nascimento com <37 semanas de gestação, trauma de nascimento, peso de nascimento ≥4500 g, dificuldade respiratória, fototerapia, nado-morto ou morte neonatal, distócia de ombro), hipertensão relacionada com a gravidez (pré-eclampsia, eclampsia ou hipertensão gestacional) e massa corporal magra neonatal.
Redução das complicações respiratórias
Ocorreu um evento neonatal adverso em 94 de 378 mulheres (24,9%) no grupo de tratamento imediato e em 113 de 370 mulheres (30,5%) no grupo de controlo. A hipertensão relacionada com a gravidez ocorreu em 40 de 378 mulheres (10,6%) no grupo de intervenção e em 37 de 372 mulheres (9,9%) no grupo de controlo, e a massa corporal magra média do recém-nascido foi de 2,86 kg no grupo de tratamento imediato e de 2,91 kg no grupo de controlo (Fig. 1). Não foram observadas diferenças entre os grupos em termos de eventos adversos graves relacionados com o rastreio e o tratamento.
A incidência de eventos neonatais adversos compostos (primeiro parâmetro primário) foi significativamente – embora modestamente – mais baixa nas mulheres que foram tratadas imediatamente do que naquelas que foram tratadas mais tarde ou não foram tratadas de todo. Com base no intervalo de confiança de 95% em torno da diferença estimada, os resultados foram compatíveis com uma redução no risco de um evento neonatal adverso de 1,2 a 10,1 pontos percentuais. Não houve diferença significativa nos dois outros desfechos primários predefinidos de hipertensão relacionada à gravidez e massa corporal magra neonatal.
A principal razão para a diferença entre os grupos no que respeita ao primeiro parâmetro primário foi a dificuldade respiratória neonatal. Este resultado foi inesperado, escrevem os autores, porque embora se saiba que a dificuldade respiratória é mais comum em bebés nascidos de mulheres com diabetes gestacional, a incidência não foi menor noutros ensaios de tratamento da diabetes gestacional, que ocorre entre as 24 e as 28 semanas. A incidência de natimortos ou mortes neonatais foi baixa e semelhante em ambos os grupos de estudo.
Os autores explicam que utilizaram um resultado composto no seu estudo que inclui condições clinicamente importantes, mas exclui aquelas que dependem substancialmente da prática local (por exemplo, parto por cesariana e admissão na unidade de cuidados intensivos neonatais). Uma vez que todas as mulheres do grupo de controlo a quem foi diagnosticada diabetes gestacional entre as 24 e as 28 semanas de gestação receberam tratamento, qualquer redução observada no risco de resultados adversos pode ser atribuída ao início precoce do tratamento.
Os resultados mostraram que um terço das mulheres que tinham sido diagnosticadas com diabetes gestacional precoce de acordo com os critérios da OMS já não tinham a doença quando o oGTT foi repetido após 24 a 28 semanas de gravidez, o que é consistente com observações anteriores.
De acordo com o Dr. Simmons e os seus colegas, esta descoberta levanta a questão de saber se os critérios estabelecidos para o oGTT entre as 24 e as 28 semanas de gestação podem também ser aplicados aos testes no início da gravidez, particularmente se houver um potencial de dano, como um aumento de abortos relacionados com a gravidez em mulheres tratadas precocemente. Os resultados deste estudo apoiam a observação de que a hiperglicemia em mulheres com factores de risco para a diabetes gestacional ocorre frequentemente antes das 24 a 28 semanas de gravidez. No entanto, é necessária mais investigação para determinar em que medida esta observação reflecte mulheres com hiperglicemia ligeira pré-existente. Tendo em conta os critérios de exclusão glicémica, é pouco provável que as mulheres do seu estudo já tivessem diabetes não diagnosticada, explicam os autores.
Literatura:
- Simmons D, et al: Tratamento da Diabetes Mellitus Gestacional Diagnosticada no Início da Gravidez. N Engl J Med 2023; 388: 2132-2144; doi: 10.1056/NEJMoa2214956.
InFo DIABETOLOGIE & ENDOKRINOLOGIE 2024; 1(3): 28–29
