Ablação para fibrilhação atrial

A ablação para fibrilação atrial paroxística tem como alvo os gatilhos nas veias pulmonares. Um novo sistema de mapeamento permite determinar a ativação simultânea em toda a aurícula, sem necessidade de anotação a um sinal de referência. Isto também permite a localização de gatilhos irregulares e abre novas opções terapêuticas para pacientes com isolamento mal sucedido das veias pulmonares.

A fibrilhação auricular é a arritmia mais comum. Os cardiologistas sempre quiseram tratar esta arritmia com ablação. Inicialmente, foram feitas tentativas para alcançar o ritmo sinusal com ablações lineares complexas análogas à operação Maze da cirurgia cardíaca. Só no final dos anos 90 é que se tornou claro que a maioria dos factores que desencadeiam a fibrilhação auricular estão localizados nas veias pulmonares. Aqui estão presentes células arritmogénicas, que lançam o átrio no caos [1]. Se apenas uma veia pulmonar estiver ativa, pode ocorrer taquicardia auricular com condução 1:1. Se, por outro lado, várias veias pulmonares estiverem activas ao mesmo tempo, a aurícula é lançada num caos elétrico. Só a descoberta de que as veias pulmonares são os gatilhos focais que desencadeiam a fibrilhação auricular tornou possível o tratamento racional e direcionado da fibrilhação auricular. A importância desta descoberta é, pois, imensa. As primeiras intervenções eram dirigidas diretamente contra os gatilhos dentro das veias e resultaram em baixas taxas de sucesso e complicações graves, como estenose das veias pulmonares, etc. Por isso, o isolamento segmentar das veias pulmonares foi desenvolvido por volta de 2000-2001 e vem sendo utilizado desde então [2]. Isto significa o isolamento completo das veias pulmonares, ou seja, a eliminação completa de todas as ligações eléctricas de e para as veias pulmonares. Este é controlado com um elétrodo circular (cateter de laço). Infelizmente, no entanto, a compreensão das causas e dos princípios dos métodos de tratamento da fibrilhação auricular não melhorou significativamente desde então. Desde a virada do milênio, não existe nenhum método terapêutico que tenha melhorado significativamente os resultados do isolamento das veias pulmonares [3].

A taxa de sucesso do isolamento da veia pulmonar para a fibrilhação auricular paroxística é de cerca de 65-90%, dependendo da técnica, da prática e da experiência do cirurgião. Esta taxa de sucesso é pelo menos duas vezes superior à da profilaxia medicamentosa, que é de 30-45% consoante os estudos (Amiodarona).

Em doentes com FA persistente ou crónica, a taxa de sucesso é significativamente mais baixa, especialmente se a aurícula esquerda estiver aumentada e também tiver activadores activos. No artigo seguinte, abordaremos mais pormenorizadamente as diferentes técnicas.

Fibrilhação auricular paroxística

Em doentes com fibrilhação auricular paroxística, a aurícula tem normalmente um tamanho normal. O problema reside principalmente nos gatilhos das veias pulmonares. Por isso, a estratégia de tratamento é isolar as veias pulmonares. Com o isolamento segmentar das veias pulmonares utilizando cateteres de laço e energia de radiofrequência, as mãos experientes têm tido uma boa probabilidade de sucesso há mais de 20 anos, que é de 65-90%, dependendo do cirurgião. O tratamento com energia de radiofrequência é efectuado ponto a ponto com um cateter de ablação de 4 mm. É importante verificar se as veias pulmonares estão completamente isoladas com o cateter laço. A obtenção de um isolamento permanente e completo das veias pulmonares nem sempre é fácil e depende muito da experiência e da destreza manual do cirurgião. Por conseguinte, a indústria desenvolveu várias tecnologias com o objetivo de simplificar e melhorar o isolamento das veias pulmonares.

Diferentes tecnologias para isolar as veias pulmonares

Tecnologias de balão: O objetivo da ablação com um balão insuflável é tratar completamente toda a veia pulmonar em simultâneo (dispositivo de disparo único). É claro que nem sempre é esse o caso. A razão mais comum é que o contacto do balão com o tecido nunca é igualmente bom em todo o lado. Por conseguinte, são fornecidas diferentes quantidades de energia a diferentes locais, muitas vezes sem controlo e regulação directos.

Balão laser: A energia é fornecida diretamente à parede auricular através de um laser. O pré-requisito é que o balão empurre todo o sangue para fora. A taxa de sucesso é de cerca de 60%.

Criobalão: Este balão congela as células cardíacas a temperaturas negativas elevadas. Naturalmente, a veia deve estar completamente fechada. Isto significa que se forma um pingente de gelo na própria veia, que depois tem de descongelar a caminho da cabeça após a libertação do balão, de modo a não provocar o bloqueio dos vasos. A taxa de sucesso no ensaio aleatório é de 65% ao fim de um ano e de 50% ao fim de três anos [4].

Existe também o balão com calor (balão RF), que é utilizado quase exclusivamente no Japão. O balão com ultra-sons de alta frequência era demasiado perigoso, pelo que já não é fabricado.

Ablação por campo de impulsos (PFA): Já na década de 1980, os tratamentos por cateter eram realizados com fortes rajadas curtas de corrente de um desfibrilador externo, tal como utilizado para a electroconversão. Os choques são muito eficazes, mas podem ser mal doseados. Atualmente, esta tecnologia está a passar por um renascimento há muitos anos. Os choques curtos são administrados através de múltiplos eléctrodos, ou seja, muitos eléctrodos à volta das veias pulmonares ao mesmo tempo. Uma vez que normalmente só existe uma fonte de energia, que é depois distribuída por muitos eléctrodos diferentes, a corrente só flui no ponto de menor resistência. A dosagem da quantidade de energia que deve chegar aos eléctrodos individuais continua, portanto, a ser difícil. Atualmente, não existem estudos a longo prazo com taxas de sucesso.

Energia de radiofrequência: Esta forma de energia tem sido utilizada desde os anos 90 porque pode ser titulada até ao efeito desejado, dependendo da temperatura e da potência. A ablação com energia de radiofrequência também foi modificada nos últimos anos. Foram desenvolvidos cateteres arrefecidos que reduzem o risco de sobreaquecimento. Além disso, foi também integrado um sensor de pressão na ponta, que mede a pressão de contacto no tecido. Desta forma, o cirurgião sabe com que pressão o cateter deve ser pressionado contra a parede do coração. Ensaios aleatórios mostraram que existe uma maior taxa de sucesso com uma melhor pressão de contacto. No único estudo aleatório, no entanto, não foi encontrada qualquer diferença no que respeita à taxa de sucesso [5]. Pelo contrário, está demonstrado que cerca de um terço dos cirurgiões nunca consegue uma boa pressão de contacto e outro terço tem sempre uma boa pressão de contacto (Fig. 2) [5]. Assim, o sucesso parece depender mais do operador individual do que do equipamento técnico. Isto também parece intuitivamente compreensível quando se olha para as taxas de sucesso muito boas da ablação por radiofrequência para arritmias como a taquicardia nodal AV, WPW ou flutter auricular. Neste caso, não é a escolha da energia ou do cateter que determina o sucesso, mas apenas as características dos sinais de medição e o operador. Por isso, pode presumir-se que também na ablação da fibrilhação auricular a discussão sobre a forma correcta de energia se irá desvanecer com o tempo.

Problemas com a ablação da fibrilhação auricular

Recorrência: Uma razão comum para a recorrência da FA após uma ablação primária bem-sucedida é a reconexão das veias pulmonares. Isto pode acontecer de forma semelhante a quando um nervo periférico da pele é cortado através de uma incisão cirúrgica e, por conseguinte, há dormência. Esta sensação pode regressar após alguns meses ou anos, quando o nervo voltar a crescer. Desta forma, a ligação eléctrica também pode voltar a crescer na veia pulmonar. Neste caso, uma nova ablação para reisolar a veia pulmonar é dirigida ao objetivo. No entanto, vale a pena não ver sempre as veias pulmonares como o único fator desencadeante. Também é possível que os factores de desencadeamento extrapulmonares conduzam a recorrências, por exemplo, na veia cava superior, no seio coronário, na crista terminal ou noutras localizações algures na aurícula esquerda. São necessárias técnicas mais complicadas para as localizar e obliterar com êxito, uma vez que estas arritmias são muito irregulares e não podem ser anotadas numa referência. Em doentes com fibrilhação auricular persistente e aurícula dilatada, estes estímulos extrapulmonares são muito mais frequentes do que na fibrilhação auricular paroxística, uma vez que toda a aurícula está doente.

Fibrilhação auricular persistente com aurícula aumentada

Os doentes com fibrilhação auricular persistente necessitam de electroconversão para regressarem ao ritmo sinusal. Muitas vezes, não há apenas um problema com as veias pulmonares, mas também factores de desencadeamento extrapulmonares. As aurículas estão normalmente aumentadas, o miocárdio auricular normal é substituído por tecido fibrótico e, por conseguinte, o potencial arritmogénico na aurícula também aumenta. Muitas vezes, estes doentes também desenvolvem insuficiência cardíaca porque estão constantemente em perturbação do ritmo. O enchimento irregular do coração também danifica o miocárdio ventricular ao longo do tempo e pode piorar o prognóstico. A ablação por radiofrequência tem aqui um efeito prognóstico favorável em comparação com os fármacos antiarrítmicos (amiodarona), como demonstrado em vários ensaios aleatórios. Para uma ablação por radiofrequência bem sucedida na fibrilhação auricular crónica, o isolamento das veias pulmonares é certamente também um componente importante. Além disso, os factores de desencadeamento extrapulmonares também devem ser localizados e tratados.

Estratégias de ablação empírica com ablações lineares entre as veias pulmonares superiores (linha do teto) ou em direção à válvula mitral (linha do istmo mitral) não trouxeram benefícios num grande estudo randomizado. A ablação empírica de electrogramas complexos também não proporcionou qualquer benefício adicional neste estudo [3]. Em vez disso, parece ser necessário procurar a localização dos factores desencadeantes individualmente para cada doente.

Mapeamento de arritmias irregulares e fibrilhação auricular

Uma vez que a fibrilhação auricular é um distúrbio de ritmo irregular, o mapeamento de contacto convencional com anotação dos sinais em relação a um sinal de referência não pode funcionar. Em vez disso, deve ser realizada uma análise simultânea da excitação eléctrica em toda a aurícula para encontrar estímulos com atividade focal e propagação centrífuga. As regiões com propagação de excitação localmente irregular, atraso de excitação e indução renovada de ondas de tremulação também podem ser identificadas desta forma. Na maioria das vezes, estas regiões estão repetidamente presentes no mesmo local durante a fibrilhação auricular, flutter e estimulação de alta frequência. Para determinar estes factores de desencadeamento, foi desenvolvido um novo sistema de mapeamento (ACUTUS), que localiza a carga eléctrica na parede do coração (Coulomb). Isto permite uma maior resolução do que se o campo elétrico (potencial, milivolts) for analisado diretamente [6]. O campo elétrico espalha-se por todo o corpo e é, por isso, determinado em todo o lado por toda a câmara cardíaca, que se sobrepõe à informação local (efeito de campo distante). Ao determinar as densidades de carga eléctrica, é possível obter uma resolução mais elevada com menos efeito de campo distante. Este novo sistema de mapeamento é puramente diagnóstico; o elétrodo de ablação convencional é utilizado para a ablação. Isto não aumenta o risco para o doente. Nos doentes que continuam a ter arritmias apesar do isolamento das veias pulmonares, a experiência demonstrou que é necessária uma estratégia individual com localização e ablação dos factores desencadeantes extrapulmonares. O tipo de energia de ablação é bastante secundário. O mais importante é descarregar no sítio certo. Isto é semelhante a outras arritmias como a taquicardia nodal AV, WPW, etc.

Riscos da ablação da fibrilhação auricular

O risco de complicações graves da ablação da fibrilhação auricular deve ser inferior a 1% em mãos experientes. O mais perigoso é certamente a embolia, razão pela qual se recomenda a realização prévia de um ecocardiograma transesofágico para excluir trombos e a diluição do sangue durante a intervenção com heparina, de modo a obter um TCA superior a 250-350 segundos. O risco de hemorragia pericárdica é também inferior a 1% em mãos experientes. A mais comum é certamente a hemorragia na virilha, onde podem ocorrer hematomas maiores devido à anticoagulação, mas que quase sempre reabsorvem espontaneamente. A incidência de fístula AV, aneurisma espúrio ou outras complicações que requerem cirurgia também é baixa. Além disso, devem ser mencionadas complicações muito raras, mas descritas, como a paralisia diafragmática ou a fístula esofágica, a lesão das válvulas cardíacas, etc. Note bem, estas complicações ocorrem com todas as formas de energia, com uma frequência variável. A paralisia diafragmática é ligeiramente mais frequente com o criobalão, a fístula esofágica é mais frequente com a radiofrequência de alta pressão e a embolia é possivelmente ligeiramente mais frequente após a oclusão das veias por balão.

Tratamento após a ablação: Especialmente após a ablação de fibrilhação auricular crónica, é muito importante que o doente seja mantido em ritmo sinusal durante um determinado período de tempo. Só desta forma é que a remodelação pode ter lugar e a aurícula pode voltar ao normal em termos das suas propriedades eléctricas, tais como tempos de condução, períodos refractários, etc. Pode, por isso, ser necessário realizar uma electroconversão e um tratamento antiarrítmico nas primeiras semanas e meses após a ablação. Se, no decurso do procedimento, a aurícula recuperar a contração mecânica e tiver diminuído ligeiramente de tamanho, pode assumir-se que a remodelação eléctrica ocorreu ao mesmo tempo que a remodelação mecânica. Nessa altura, o ritmo na aurícula é geralmente mais estável e os medicamentos antiarrítmicos podem ser interrompidos. É igualmente importante que, durante o curso, seja efectuado um controlo ótimo dos valores da pressão arterial na aurícula. O aumento da pressão auricular impede que a aurícula volte a ficar mais pequena e dificulta a remodelação. A pressão de enchimento do coração e, por conseguinte, a pressão auricular estão correlacionadas com a pressão arterial diastólica, que deve ser idealmente <80 mmHg.

Risco de embolia após a ablação: Surge repetidamente a questão de saber se a anticoagulação deve ser continuada após a ablação por radiofrequência da fibrilhação auricular. Não existem estudos aleatórios que demonstrem um efeito protetor da ablação no que diz respeito ao risco de embolia. Por outro lado, há que dizer que um estudo deste tipo também nunca poderá ser efectuado porque não é possível aleatorizar doentes para o efeito. Por outro lado, existem grandes registos com muitos 1000 doentes de muitos hospitais diferentes que documentam um risco muito baixo de embolia após uma ablação por radiofrequência bem sucedida. Na maioria das vezes, estas embolias ocorrem nas primeiras semanas até um máximo de três meses após a intervenção. Assim, nos doentes que apenas têm, por exemplo, o sexo ou a idade como fator de risco e têm átrios de tamanho normal, a anticoagulação também pode provavelmente ser interrompida, embora o _CHA2DS2-A pontuaçãoVASc é de dois pontos. No entanto, em doentes com um risco mais elevado de embolismo, especialmente após um AIT, etc., ou seja, se já tiver ocorrido um embolismo, a anticoagulação deve ser definitivamente mantida para toda a vida. Em alternativa, recomenda-se o encerramento do tubo auricular ao mesmo tempo que a ablação por radiofrequência da fibrilhação auricular. Este procedimento já não é arriscado em mãos experientes, prolonga o procedimento em talvez 20 minutos e, subsequentemente, proporciona uma proteção embólica permanente do tubo auricular. Naturalmente, estas recomendações terapêuticas devem ser sempre discutidas caso a caso e não podem ser generalizadas.

Mensagens Take-Home

• A ablação para fibrilação atrial paroxística tem como alvo os gatilhos nas veias pulmonares.
• A escolha da energia é secundária, o importante é que as veias pulmonares fiquem permanentemente isoladas.
• Na fibrilhação auricular persistente, os estímulos estão frequentemente presentes na aurícula esquerda, para além das veias pulmonares. O isolamento isolado das veias pulmonares tem, por isso, uma taxa de sucesso inferior.
• Um novo sistema de mapeamento permite determinar a ativação simultânea em toda a aurícula, sem necessidade de anotação a um sinal de referência. Isto também permite a localização de estímulos irregulares, por exemplo, na fibrilhação auricular. Isto abre novas opções terapêuticas para os pacientes com isolamento mal sucedido das veias pulmonares.

Literatura:

1. Haïssaguerre M, et al: Iniciação espontânea de fibrilação atrial por batimentos ectópicos originados nas veias pulmonares. N Engl J Med 1998; 339: 659-666; DOI: 10.1056/NEJM199809033391003.
2. Oral H, et al: Ablação segmentar ostial para isolar as veias pulmonares durante a fibrilação atrial. Feasibility and Mechanistic Insights. Circulation 2002; 106:1256-1262; https://doi.org/10.1161/01.CIR.0000027821.55835.00.
3. Verma A, et al: Abordagens à ablação por cateter para fibrilhação auricular persistente. N Engl J Med 2015; 372: 1812-1822; DOI: 10.1056/NEJMoa1408288.
4. Kuck KH, et al: Ablação por criobalão ou radiofrequência para fibrilhação auricular paroxística. N Engl J Med 2016; 374: 2235-2245; DOI: 10.1056/NEJMoa1602014.
5. Reddy VY, et al: Ensaio aleatório e controlado sobre a segurança e eficácia de um cateter irrigado com sensor de força de contacto para ablação de fibrilhação auricular paroxística. Resultados do estudo TactiCath Contact Force Ablation Catheter Study for Atrial Fibrillation (TOCCASTAR). Circulation 2015; 132: 907-915; https://doi.org/10.1161/CIRCULATIONAHA.114.014092.
6. Grace A, et al: Mapeamento de densidade de carga sem contacto de alta resolução da ativação endocárdica. JCI Insight 2019 Mar 21; 4(6): e126422; DOI: 10.1172/jci.insight.126422.

CARDIOVASC 2023; 22(3): 5-9