Dois estudos apresentados na reunião anual da Academia Americana de Dermatologia em São Francisco foram dedicados à terapia da acne. Ambos testaram uma combinação fixa de adapaleno e peróxido de benzoíla – uma vez com certas modificações relativamente à quantidade de ingrediente activo, a outra vez durante um período de nove meses. Além disso, a dermatite atópica era o foco de interesse.
A doença inflamatória crónica da acne afecta cerca de 85% das pessoas com idades compreendidas entre os doze e os 24 anos e pode causar graves danos psicológicos e físicos. Embora a maioria dos estudos seja concebida para um tratamento de doze semanas, é essencial uma abordagem a longo prazo. O sucesso da terapia depende crucialmente da forma como o paciente aceita e segue a terapia. Parâmetros como qualidade de vida e aderência devem, portanto, ser sempre tidos em conta na escolha dos medicamentos. Terapêuticamente, as combinações medicamentosas fazem mais sentido, uma vez que visam os factores patogénicos da acne através de diferentes mecanismos de acção.
Combinação de adapaleno e peróxido de benzoíla
A combinação fixa de adapaleno 0,1% e peróxido de benzoíla 2,5% está disponível como gel (Epiduo®) há já algum tempo, e a sua eficácia e segurança têm sido demonstradas no tratamento da acne. Foi agora desenvolvido um novo gel tópico que contém adapaleno numa concentração de 0,3% combinado com peróxido de benzoíla (A/BPO) na quantidade de ingrediente activo acima mencionada.
Um ensaio multicêntrico randomizado e controlado apresentado no Congresso da AAD testou o sucesso deste gel na terapia da acne. 503 pessoas com idade mínima de 12 anos (média 19,6) com acne vulgaris moderada a grave e envolvimento facial (≥20 inflamatório, ≥30 lesões não-inflamatórias) participaram no estudo. Aplicaram os seguintes agentes uma vez por dia durante doze semanas:
- Grupo 1: 0,3% A/BPO, n=217
- Grupo 2: 0,1% A/BPO, n=217
- Grupo 3: veículo ineficaz, n=69.
As perguntas a serem respondidas eram: Quantos doentes conseguem um sucesso de tratamento, definido como uma melhoria na escala IGA (“avaliação global pelo investigador”) de pelo menos dois graus? E como se altera o número de lesões? O estudo não foi concebido para comparar as duas combinações A/BPO.
O gel 0,3% era significativamente superior ao veículo (sucesso do tratamento 33,7 vs. 11,0%). As alterações absolutas no número de lesões inflamatórias (-27 vs. -14,4) e não inflamatórias (-40,1 vs. -18,4) também foram significativas – análogas às alterações relativas (-68,7 vs. -39,2% e -68,3 vs. -37,3%). A diferença no número de lesões inflamatórias já tinha alcançado significado estatístico após uma semana de tratamento, e foi encontrada uma superioridade significativa para o sucesso do tratamento a partir da semana 8. Num subgrupo com acne grave (IGA = 4), os resultados foram comparáveis em todos os três pontos, e na maioria dos casos ainda melhores.
A segurança é boa
A combinação de 0,3% foi tolerada localmente igualmente bem como o gel de 0,1%. Os efeitos secundários associados ao tratamento foram leves a moderados. Apenas uma pessoa em cada um dos dois grupos de verum suspendeu o tratamento precocemente – no caso do gel 0,3%, uma recorrência da dermatite atópica foi responsável. Tendo em conta os resultados, seria agora interessante estabelecer um estudo que tenha poder suficiente para comparar as duas concentrações uma com a outra. Especialmente porque o gel 0,3% tendia a ser superior à formulação de 0,1% no presente estudo.
E quanto ao tratamento a longo prazo?
Também apresentado no congresso foi um grande estudo observacional durante nove meses, desta vez novamente com a dose de droga de base consistindo de adapaleno 0,1% e peróxido de benzoíla 2,5%. O estudo confirmou o efeito a longo prazo em condições de prática diária.
86% dos participantes tinham acne moderada na linha de base. Em média, tinham 14 anos de idade e a maioria era do sexo masculino. 37 pacientes tinham recebido tratamento para a acne três meses antes do estudo, na sua maioria com antibióticos tópicos. Durante o estudo, a maioria foi tratada apenas com o gel, mas 21% utilizaram terapia sistémica ou tópica adicional. Infelizmente, este grupo não foi avaliado separadamente.
- 5131 pessoas foram avaliadas quanto à sua eficácia. A gravidade média da acne melhorou significativamente de 5,6 (linha de base) para 1,9 (após nove meses) de acordo com a escala revista de Leeds. Em 26%, a acne tinha desaparecido completamente até ao final do estudo, ou seja, já não era visível. A qualidade de vida melhorou significativamente durante o decurso do tratamento. A aderência foi de 84% após nove meses. De acordo com os autores do estudo, este é um factor crucial a considerar na escolha de medicamentos para tratamento a longo prazo.
- 5141 pessoas foram avaliadas quanto à segurança. De acordo com a avaliação médica, a tolerância foi boa a muito boa em 90% dos pacientes. A secura (31%), o eritema (24%) e a escamação (22%) foram os mais comuns. Apenas 1,7% dos participantes interromperam a terapia devido a este facto. A grande maioria das irritações cutâneas foram suaves e atenuadas assim que o gel foi descontinuado.
Risco de dermatite atópica e linfoma
Numa revisão sistemática também apresentada no congresso, Laureline Legendre, MD, da Universidade de Toulouse, investigou o risco de linfoma em doentes com dermatite atópica. Não é claro e controverso se esta população tem de facto um risco acrescido de linfoma. O tipo de terapia foi incluído no estudo porque, afinal, a potencial influência dos inibidores de calcineurina tópicos no desenvolvimento dos linfomas tem recebido muita atenção nos últimos anos. Dos 3979 artigos recuperados das plataformas de dados Pubmed, Cochrane e Scopus, os autores consideraram 24 estudos metodológica e substantivamente adequados após uma revisão cuidadosa.
- O risco de linfoma foi ligeiramente mas significativamente aumentado em todos os estudos de coorte (RR 1,43; 95% CI 1,12-1,81). Em estudos de caso-controlo, contudo, não foi encontrado qualquer aumento significativo (OR 1,18; 95% CI 0,94-1,47).
- Em todos os estudos, nem o pimecrolimus nem o tacrolimus exerceram uma influência significativa sobre o risco de linfoma.
- Três estudos mostraram um aumento do risco associado a formas graves de dermatite atópica. À primeira vista, a gravidade da doença parece, portanto, ser um factor de risco relevante.
- Sob corticosteróides tópicos altamente potentes, a probabilidade de desenvolvimento de linfoma foi significativamente aumentada em 73% em estudos de controlo de casos (OR 1,73; 95% CI 1,52-1,97).
Os autores apontam importantes limitações no que diz respeito ao diagnóstico de dermatite atópica e à classificação do linfoma. Por exemplo, a má interpretação do linfoma cutâneo de células T como dermatite atópica grave poderia ser parcialmente responsável pelas associações. Se o linfoma de células T foi mal diagnosticado como dermatite atópica grave e se foram utilizados corticosteróides tópicos de alta potência, isto pode ter causado uma associação espúria.
Terapias sistémicas para dermatites atópicas graves na infância
A dermatite atópica afecta principalmente as crianças e tem vindo a tornar-se cada vez mais comum nas últimas décadas: A prevalência de crianças nascidas após 1980 é de 15-20% durante toda a vida. Com os medicamentos tópicos aprovados, o controlo eficaz pode ser alcançado numa grande proporção de pacientes pediátricos. No entanto, os estados patológicos graves requerem um tratamento sistémico.
Infelizmente, os dados baseados em provas sobre tais terapias na população pediátrica são limitados. Devido à falta de estudos, também não existem padrões de tratamento bem estabelecidos (por exemplo, sobre dosagem, duração da terapia ou diferenças na eficácia entre substâncias activas). Segundo os oradores, nenhum medicamento sistémico é aprovado pela FDA para a dermatite atópica pediátrica grave, e o acesso ao uso de agentes não rotulados é frequentemente negado nas crianças. As formas graves, em particular, estão associadas a uma morbilidade extraordinariamente elevada: Tanto física como emocionalmente, e em termos de qualidade de vida, a condição significa grande stress (causa perturbações do sono, por exemplo) [1].
O objectivo de um estudo pequeno, prospectivo e multicêntrico era portanto avaliar a eficácia e segurança dos quatro imunossupressores mais utilizados (metotrexato, ciclosporina, azatioprina, micofenolato) para formas moderadas a severas de dermatite atópica. Os quatro agentes têm sido utilizados em crianças e todos os quatro têm algumas provas, embora de força variável, de dermatite atópica [2,3].
Foram incluídos 22 pacientes de 1-20 anos (em média, tinham 8,45 anos de idade à entrada). De acordo com a escala IGA, 41% sofreram de dermatite atópica muito grave (grau 4) e 55% de dermatite atópica muito grave (grau 5). O sucesso do tratamento foi definido como uma diminuição de pelo menos três pontos na pontuação do IGA ou uma pontuação do IGA de ≤2. 73% dos pacientes atingiram este estado após uma média de 5,7 meses. Em seis pacientes, a terapia falhou ou foi descontinuada. A falta de aderência, a decisão consciente dos pais e, num caso, os graves efeitos secundários foram as razões para tal. Foram obtidos os seguintes valores para as substâncias activas individuais:
- No grupo do metotrexato, 70% obtiveram sucesso no tratamento após uma média de 5,1 meses.
- A azatioprina levou ao sucesso do tratamento em 71% após uma média de 6,4 meses.
- Com ciclosporina, 67% atingiu a meta após uma média de 3,4 meses.
- Com micofenolato, a taxa era de 100% após uma média de 8,5 meses.
Apenas dois pacientes tiveram de mudar de tratamento devido a graves efeitos secundários. Uma vez que os dados são apenas preliminares, não mostram significado e a dimensão do estudo é muito limitada, o significado do estudo deve ser tomado com cautela. No entanto, os autores concluem que os quatro agentes parecem ser igualmente eficazes e seguros no tratamento da dermatite atópica pediátrica – pelo menos não foram mostradas diferenças claras e nenhum agente era claramente superior aos outros.
Fonte: Academia Americana de Dermatologia (AAD) 73ª Reunião Anual, 20-24 de Março de 2015, São Francisco
Literatura:
- Camfferman D, et al: Eczema e sono e a sua relação com o funcionamento diurno nas crianças. Sleep Medicine Reviews 2010; 14: 359-369.
- Sidbury R, et al: Directrizes de cuidados para a gestão da dermatite atópica. J Am Acad Dermatol 2014; http://dx.doi.org/10.1016/j.jaad.2014.03.030.
- Roekevisch E, et al: Eficácia e segurança dos tratamentos sistémicos para a dermatite atópica moderada a grave: Uma revisão sistemática. J Allergy Clin Immunol 2014; 133(2): 429-438.
PRÁTICA DA DERMATOLOGIA 2015; 25(3): 32-34
