Antiácidos e alginato no processo de descompressão e como monoterapia

Este artigo desenvolve o artigo de formação “Doença do refluxo gastroesofágico” sobre o aspecto do tratamento alternativo em caso de intolerância ao PPI ou descontinuação do medicamento PPI. Os inibidores da bomba de prótons (PPIs) estão entre os medicamentos mais frequentemente prescritos. São utilizados no tratamento da doença do refluxo gastro-esofágico (DRGE), mas também em úlceras gastroduodenais. Como os PPIs são geralmente bem tolerados, os possíveis efeitos secundários a longo prazo são frequentemente ignorados e nenhuma outra opção de tratamento é considerada. O uso generalizado do PPI deve ser questionado criticamente e as alternativas devem ser ponderadas.

De acordo com o actual relatório sobre medicamentos da companhia de seguros de saúde suíça Helsana, o pantoprazol está entre os cinco ingredientes activos PPI mais frequentemente adquiridos [1]. No entanto, de acordo com estudos, são prescritos em muitos casos sem a indicação necessária e cerca de 40-80% das prescrições de PPI não estão em conformidade com as directrizes [2].

Um problema neste contexto é o acesso de balcão a certas preparações de baixa dose de PPI [4]. Neste ponto, é particularmente importante informar os pacientes sobre possíveis efeitos secundários e um aumento dos sintomas após a descontinuação do medicamento.

Antiácidos e alginato na terapia a longo prazo do GERD

Embora os PPIs sejam na sua maioria muito bem tolerados, os efeitos secundários podem ocorrer e as consequências da terapia a longo prazo são difíceis de avaliar. No entanto, os PPIs são normalmente utilizados para tratamento prolongado ou permanente do GERD. Contudo, deve ser utilizada uma redução gradual da dose para determinar a dose eficaz mais baixa, a fim de minimizar o risco de efeitos adversos. No caso de uma remissão estável a longo prazo sob terapia PPI contínua, pode mesmo ser feita uma tentativa de descontinuação [5].

Tanto durante a redução gradual da dose, o chamado processo step-down, como ao descontinuar os PPIs no processo step-off, é útil um tratamento adicional orientado para os sintomas. Como demonstrado em estudos controlados por placebo em voluntários saudáveis, a interrupção abrupta dos PPI após quatro ou oito semanas de tratamento leva a uma recuperação ácida com um risco acrescido de sintomas dispépticos [6,7]. Embora o valor destes resultados em doentes com doença de refluxo seja controverso, o risco de ricochete de ácido sintomático deve ainda ser minimizado. Por este motivo, além da redução gradual da dose, recomenda-se o uso de um antiácido ou alginato, conforme necessário. Um estudo observacional em 27 práticas de médicos de clínica geral ingleses mostrou que o tratamento com alginato no processo step-down ou step-off tem uma taxa de sucesso de cerca de 80% [8].

Tratamento de pacientes com DRGE que não querem PPI

A sensibilização da população para o uso excessivo de PPIs e os potenciais efeitos secundários destes medicamentos na terapia a longo prazo tem resultado em pacientes cada vez mais críticos em relação à prescrição de tal preparação. Para satisfazer os desejos destes pacientes, há uma série de opções de tratamento alternativo. Estas incluem várias intervenções medicamentosas, endoscópicas ou cirúrgicas [9]. Entre as opções de terapia medicamentosa, os antiácidos e o alginato são as mais importantes. Em comparação com placebo, o tratamento com antiácidos leva a uma melhoria relativa dos sintomas de até 11% e as preparações de combinação alginado-antacid podem alcançar uma melhoria de até 60% [10]. Isto significa que estão disponíveis outras opções de tratamento eficaz para o GERD, para além dos PPIs. A eficácia do alginato no alívio dos sintomas da DRGE é superior à dos antiácidos [11].

Para além dos efeitos secundários, o início da acção desempenha também um papel decisivo para muitos pacientes. Os mais jovens, em particular, não querem muitas vezes tomar medicamentos permanentemente, mas apenas quando necessário. No entanto, especialmente em pacientes que usam medicamentos anti-refluxo apenas para angústia gástrica aguda, o uso de PPIs não é útil devido ao tempo que decorre desde o seu uso até ao início do efeito máximo [9]. Portanto, para tratar rapidamente a queimadura do estômago pós-prandial, os antiácidos ou alginatos são a melhor opção. Os antiácidos neutralizam o ácido estomacal assim que entram em contacto com ele, pelo que o seu efeito é sentido em menos de vinte minutos [12]. A preparação do alginato ^Gaviscon® leva ao alívio efectivo dos sintomas após menos de quatro minutos, permanecendo a barreira protectora formada pelo alginato no local durante mais de quatro horas [13,14]. Isto permite um efeito rápido e duradouro do tratamento.

Opções de tratamento alternativo para doentes com intolerância ao PPI

Em pacientes com intolerância a PPI ou se for necessário interromper temporariamente a PPI, é possível mudar para monoterapia com antiácidos ou alginato. O tratamento com antiácidos pode aliviar a queima do estômago e reduzir a regurgitação ácida [15,16]. No entanto, um efeito directo na ocorrência de episódios de refluxo só pode ser alcançado com preparações de alginato, uma vez que estas formam uma barreira de protecção física em frente da junção gastro-esofágica devido ao seu mecanismo de acção único. Isto também pode reduzir significativamente os sintomas de queimadura estomacal, regurgitação e dispepsia [17]. Isto é independente de se tratar de uma manifestação erosiva ou não erosiva do GERD [18]. Globalmente, a eficácia do alginato, em particular, é apoiada por uma extensa base de provas e, em comparação com os antiácidos convencionais, o alginato mostra um efeito mais eficaz [11,19]. Em doentes com DREN ou DRGE moderada, foi mesmo encontrada uma força de efeito comparável à das PPIs no que respeita ao controlo dos sintomas [20,21]. Além disso, o perfil de segurança a longo prazo mostra que o alginato tem muito poucos efeitos secundários e é bem tolerado. Os efeitos secundários mais comuns incluem queixas gastrointestinais tais como obstipação, distensão abdominal, flatulência ou náusea [18].

O alginato permite a supressão eficaz do refluxo através do seu mecanismo de acção. Forma uma barreira de protecção física em frente da junção gastro-esofágica e evita assim o refluxo directamente no ponto de origem. Como não é metabolizado e, portanto, excretado sem alterações, tem muito poucos efeitos secundários e é bem tolerado pela maioria dos pacientes. Assim, não são conhecidas interacções sistémicas com outros medicamentos.

Mensagens Take-Home

O PPI só deve ser prescrito se houver indicação suficiente.
Na terapia a longo prazo para GERD, deve ser determinada a dose mais baixa efectiva de PPI.
No processo de redução gradual, os antiácidos e alginatos são úteis para o controlo dos sintomas.
Para pacientes que não querem ou não podem tolerar o tratamento com PPI, os antiácidos e o alginato são uma boa alternativa.
O alginato proporciona uma supressão de refluxo mais eficaz do que os antiácidos.

Mais artigos sobre o tema

Literatura:

Relatório Helsana Medicines Report. 2016.
Ahrens, D., et al., Apropriação das recomendações de inibidores da bomba de protões na alta hospitalar e continuação nos cuidados primários. International journal of clinical practice, 2012. 66(8): p. 767-773.
medicina mais inteligente. Menos medicamentos podem ser mais. Nova lista para “escolhas sábias” no sector dos pacientes internados. Informação para médicos, 2016.
Halama, M. e H. Frühauf, Refluxo e doenças funcionais do esófago – uma doença generalizada? ARS MEDICI, 2010. 21: p. 852-857.
Koop, H., et al., S2k-Leitlinie: Gastroösophageale Refluxkrankheit unter Federführung der Deutschen Gesellschaft für Gastroenterologie, Verdauungs- und Stoffwechselkrankheiten (DGVS). Z Gastroenterol, 2014. 52: p. 1299-1346.
Niklasson, A., et al, Dyspeptic symptom development after discontinuation of a proton pump inhibitor: a double-blind placebo-controlled trial. The American journal of gastroenterology, 2010. 105(7): p. 1531-1537.
Reimer, C., et al., a terapia com inibidores de bomba de prótons induz sintomas relacionados com ácidos em voluntários saudáveis após a retirada da terapia. Gastroenterologia, 2009. 137(1): p. 80-87. e1.
Cawston, J. e N. Evans, Dyspepsia: considerações-chave para uma gestão rentável. Prescriber, 2007. 18(5): p. 21-30.
Dickman, R., et al, Unmet needs in the treatment of gastroesophageal reflux disease. Journal of neurogastroenterology and motility, 2015. 21(3): p. 309-319.
Tran, T., A. Lowry, e H. EL-SERAG, Meta-análise: a eficácia das terapias de refluxo gastro-esofágico de balcão. Alimentary pharmacology & therapeutics, 2007. 25(2): p. 143-153.
Leiman, D., et al, Alginate therapy is effective treatment for gastroesophageal reflux disease symptoms: a systematic review and meta-analysis. Doenças do Esophagus, 2016.
Faaij, R., et al, Onset of action during on-demand treatment with Maalox suspension or low-dose ranitidine for heartburn. Alimentary pharmacology & therapeutics, 1999. 13(12): p. 1605-1610.
Rohof, W.O., et al, Uma fórmula alginato-antacid localiza-se na bolsa de ácido para reduzir o refluxo ácido em doentes com doença de refluxo gastroesofágico. Clinical Gastroenterology and Hepatology, 2013. 11(12): p. 1585-1591.
Bordin, D., et al, Evaluation of action, efficacy, and onset dynamics of a single dose of alginates in patients with heartburn and GERD. Gastrenterologia experimental e clínica, 2008(4): p. 77-85.
Weberg, R. e A. Berstad, Efeito sintomático de um regime antiácido de baixa dose em esofagite de refluxo. Revista escandinava de gastroenterologia, 1989. 24(4): p. 401-406.
Simon, T.J., et al, Tratamento auto-direccionado da azia intermitente: uma avaliação aleatória, multicêntrica, duplo-cega, controlada por placebo, de um antiácido e baixas doses de um antagonista do receptor de H2 (famotidina). American journal of therapeutics, 1995. 2(5): p. 304-313.
Thomas, E., et al., Randomised clinical trial: relief of upper gastrointestinal symptoms by an acid pocket-targeting alginate-antacid (Gaviscon Double Action)-a double-blind, placebo-controlled, estudo piloto na doença do refluxo gastro-esofágico. Alimentary pharmacology & therapeutics, 2014. 39(6): p. 595-602.
Sun, J., et al, Randomised clinical trial: the clinical efficacy and safety of an alginate-antacid (Gaviscon Double Action) versus placebo, para diminuir os sintomas gastrointestinais superiores na doença de refluxo gastroesofágico sintomático (GERD) na China. Alimentary pharmacology & therapeutics, 2015. 42(7): p. 845-854.
Mandel, K., et al, Review article: alginate-raft formulações no tratamento da azia e refluxo ácido. Alimentary pharmacology & therapeutics, 2000. 14(6): p. 669.
Chiu, C.T., et al., Ensaio clínico aleatório: a suspensão oral de alginato de sódio é não-inferior ao omeprazol no tratamento de doentes com doença gastroesofágica nãoerosiva. Alimentary pharmacology & therapeutics, 2013. 38(9): p. 1054-1064.
Pouchain, D., et al, Gaviscon® vs. omeprazole no tratamento sintomático do refluxo gastroesofágico moderado. um ensaio directo comparativo aleatório. BMC gastroenterology, 2012. 12(1): p. 18.