As infecções protéticas estão a tornar-se cada vez mais importantes devido a um número crescente de próteses primárias. O clínico geral é normalmente o primeiro ponto de contacto para os pacientes quando os sintomas ocorrem na área de uma prótese. No caso de infecções de qualquer material estranho no corpo, o início das etapas diagnósticas e terapêuticas correctas é crítico em termos de tempo, uma vez que a duração da infecção é decisiva para a possível terapia ou para o seu sucesso.
As infecções protéticas estão a tornar-se cada vez mais importantes devido a um número crescente de próteses primárias. O clínico geral é geralmente o primeiro ponto de contacto para os pacientes quando os sintomas ocorrem na área de uma prótese. No caso de infecções de qualquer material estranho no corpo, o início das etapas diagnósticas e terapêuticas correctas é crítico em termos de tempo, uma vez que a duração da infecção é decisiva para a possível terapia ou para o seu sucesso. Por conseguinte, um bom conhecimento dos diferentes tipos de infecções e uma visão geral das terapias são importantes para assegurar os cuidados do médico de família a esses pacientes.
Tipo de infecção
As infecções podem surgir externamente através de cirurgia ou lesão, isto é, exógenas, ou através de propagação hematogénica a partir de outro local de infecção no corpo. Portanto, se se suspeitar de uma infecção por prótese, é sempre importante procurar activamente possíveis fontes de infecção e excluí-las ou confirmá-las com os instrumentos de diagnóstico apropriados. Localizações típicas para propagação de focos de infecção são pulmão, bexiga urinária, tracto gastrointestinal, bem como úlceras crónicas do pé. Além disso, a endocardite ou osteomielite (por exemplo, dos corpos vertebrais) também deve ser considerada. Esta lista não é exaustiva, mas inclui as causas que podem ser descartadas por um exame clínico e instrumental minucioso. O conhecimento do tipo de infecção (exógena versus hematogénica), juntamente com a sua duração, é um factor importante para o tratamento posterior.
Duração da infecção
Nos primeiros três meses após a implantação de uma prótese, fala-se de uma infecção precoce, a partir de 24 meses após a implantação de uma infecção tardia. No meio, existe uma fase intermédia, que só pode ser razoavelmente classificada e tratada através da observação do tipo de infecção e do germe. As infecções precoces tendem a ser exógenas (isto é, durante a implantação) e as tardias tendem a ser hematogénicas.
Uma outra possibilidade de classificação em infecção aguda versus infecção crónica é claramente mais decisiva para a terapia do que a relação temporal com a operação de indexação. As infecções agudas são referidas como tal se ocorrerem no prazo de 4 semanas após a cirurgia índice ou se tiverem sido sintomáticas durante um máximo de 3 semanas em qualquer altura posterior. Todos os outros casos de infecção são tratados como crónicos. Esta classificação é importante na medida em que a preservação de próteses é possível durante este período. Depois disso, a taxa de insucesso deste procedimento aumenta significativamente, de modo que uma substituição completa da prótese é geralmente recomendada [1].
Junta afetada
A fim de suspeitar principalmente de uma infecção por prótese, o examinador inicial deve estar familiarizado com a diferente apresentação de tal infecção nas diferentes articulações. O joelho e o tornozelo reagem frequentemente com inchaço significativo, vermelhidão e sobreaquecimento. O ombro e a anca, por outro lado, são menos fáceis de avaliar clinicamente porque existe também um manto de tecido mole maior. Aqui, o foco é normalmente a dor e possivelmente uma restrição de movimento. No entanto, as chamadas infecções de “baixo grau” podem ocorrer em todas as articulações, que normalmente só se apresentam clinicamente de forma muito subtil [2].
Diagnósticos
Uma anamnese completa e um exame físico são a base primária para o diagnóstico, mas infelizmente são muitas vezes negligenciados a favor de medidas instrumentais. Os sistemas importantes a serem investigados já foram listados acima. Neste ponto, contudo, deve ser salientado que as pequenas lesões também devem ser procuradas activamente como pontos de entrada, especialmente nos pés (planta do pé, espaços interdigitais entre os dedos dos pés). Estes não são frequentemente notados pelos próprios doentes (por exemplo, devido a uma sensibilidade reduzida). Posteriormente, são indicados os exames laboratoriais (leucócitos, PCR, interleucina-6, hemograma, estado da urina/cultura) bem como os exames radiológicos da articulação correspondente e, se necessário, também dos pulmões [3].
Valores elevados para a contagem de leucócitos e PCR podem indicar uma infecção dependendo do tempo de pós-operatório. No entanto, os valores normais não excluem uma infecção. Por exemplo, em 75% dos casos de infecção com Proprionibacterium acnes, não há um CRP elevado e em 93% dos casos, não há elevação da contagem de leucócitos [4].
Muitos dos chamados germes de baixo grau comportam-se de forma semelhante. O raio-X da articulação correspondente deve ser procurado para sinais de afrouxamento, derrame ou bolsas de ar como sinais indirectos de infecção. Além disso, o diagnóstico diferencial de uma fractura periprostética pode ser excluído.
A punção articular é agora tratada como o instrumento mais importante para o diagnóstico de infecções. Isto só deve ser feito se houver uma suspeita razoável de uma infecção articular, uma vez que ela própria comporta um risco de infecção. A esterilidade absoluta deve ser assegurada aqui; uma cobertura esterilizada, luvas esterilizadas e, se possível, uma pequena mesa esterilizada são fortemente recomendadas para este fim. A anestesia local pode levar à contaminação da área de punção e, se aplicada demasiado profundamente, à falsificação do resultado da cultura e só deve ser aplicada intracutaneamente se for absolutamente necessário. Para evitar a contaminação com germes da pele, recomenda-se uma incisão pontiaguda com um bisturi pontiagudo. A punção real é então realizada através deste sítio de pele já aberta em profundidade. O punctato é examinado por diferenciação celular e contagem, microbiologicamente e para cristais. Infelizmente, a sensibilidade da punção do ombro, por exemplo, é bastante fraca a 33%, pelo que as amostras intra-operatórias se tornam mais importantes aqui. Os furos nas articulações da anca e do joelho têm uma sensibilidade significativamente melhor de cerca de 90% [5,6].
Tecnicamente, isto pode certamente ser feito por um médico de clínica geral, mas a punção deve ser deixada ao cirurgião que também executaria a terapia cirúrgica. Isto deve-se principalmente ao facto de este último poder discutir as possibilidades de diagnóstico com o infectologista responsável numa base interdisciplinar e poder também avaliar directamente a punção macroscopicamente. Estas observações “laterais”, que são, no entanto, em parte importantes para o procedimento final, são perdidas durante a punção pelo médico de clínica geral. Além disso, pode haver atrasos no encaminhamento dos resultados.
Em geral, deve notar-se, no que diz respeito ao diagnóstico, que em alguns casos o diagnóstico é simples e claro se houver sinais fulminantes de infecção e se for detectado um germe na punção. Infelizmente, é pelo menos com a mesma frequência que o diagnóstico é difícil. É o caso, por exemplo, quando não há provas de germes devido a uma punção seca ou em pacientes que já receberam tratamento antibiótico. Especialmente nestes casos, é importante consultar um especialista com uma equipa interdisciplinar o mais rapidamente possível, a fim de poder esgotar de forma óptima todas as medidas de diagnóstico.
Espectro de germes
Esta secção não discute explicitamente os agentes patogénicos individuais, mas visa antes sensibilizar brevemente para o facto de que existem basicamente dois tipos de agentes patogénicos. O primeiro grupo é fácil de reconhecer e chama a atenção com inflamação maciça, parâmetros laboratoriais elevados, formação de pus, febre e eventualmente septicemia. Nestes casos, é necessária uma acção rápida para evitar a ameaça potencialmente vital para o doente.
O segundo grupo é mais subtil, muitas vezes “apenas” a dor ou o inchaço é um sintoma clínico. Os valores laboratoriais podem ser normais e a detecção de germes é difícil devido ao crescimento lento. As causas para isto são principalmente os mencionados germes de “baixo grau” ou também fungos. Apesar do curso essencialmente menos fulminante, tais infecções podem também terminar em septicemia. Em qualquer caso, causam desconforto significativo aos pacientes. Aqui, é necessária uma acção rápida sobretudo para evitar uma mudança completa da prótese (que está associada a um risco significativo de complicações). As próteses de ombro estão aqui particularmente em risco, uma vez que as infecções de baixo grau ocorrem muito mais frequentemente na área do ombro do que noutras articulações [7].
Terapia cirúrgica
No caso de uma infecção articular confirmada, a reabilitação cirúrgica é a base da terapia. Existem diferentes níveis de agravamento, que podem ser seleccionados dependendo da duração da infecção, germes, situação dos tecidos moles e comorbilidades (Fig. 1).
Desbridamento cuidadoso com sinovectomia completa e substituição de todas as peças móveis (especialmente incrustações de polietileno). Também conhecido como DAIR (desbridamento, antibióticos, retenção de implantes), este método tem uma taxa de sucesso de 30-100% quando realizado em infecções agudas. No caso de infecções crónicas, a maioria dos estudos coloca as hipóteses de sucesso em menos de 50%, razão pela qual este procedimento só é realizado em casos excepcionais. Em todos os casos que não possam ser tratados no intervalo adequado, é indicada uma substituição completa da prótese [8].
A mudança da prótese de uma fase representa a fase seguinte de escalada e pode ser realizada se o germe for conhecido, se a situação da circulação e dos tecidos moles for boa e se houver poucas comorbidades. Contudo, em comparação com o DAIR, trata-se de uma operação muito maior, uma vez que a remoção da prótese com um ajuste fixo é normalmente complexa e a perda óssea também pode ocorrer aqui. Tal perda óssea deve ser compensada com grandes custos, e implantes de revisão com uma distância de ancoragem mais longa são frequentemente necessários para isso [9].
A opção mais segura, que é recomendada como padrão de ouro em caso de dúvida, é a mudança de prótese em duas fases. Na primeira operação, a prótese é removida, é realizado um desbridamento completo e é inserida uma prótese de cimento carregada de antibióticos como um suporte de lugar. Dependendo da situação dos germes e tecidos moles, uma prótese é então reinstalada após um curto (aprox. 4 semanas) ou longo (aprox. 3 meses) intervalo. Durante este tempo, não é possível suportar o peso na extremidade correspondente, o que representa uma restrição física maciça e também stress psicológico para o paciente [10].
Outras opções, que não serão aqui discutidas em pormenor, são a remoção permanente da articulação (situação de Girdlestone) e a artrodese.
Terapia antibiótica
Cada uma das terapias cirúrgicas acima descritas só é bem sucedida com a terapia antibiótica subsequente. Isto só deve ser iniciado em emergências (pacientes sépticos) antes do primeiro tratamento cirúrgico, uma vez que isto pode tornar difícil ou impossível a detecção de germes. No entanto, o conhecimento do patogénico é decisivo para o sucesso da terapia e deve, portanto, ser observado sem falhas! Se o germe já for conhecido de um furo anterior, esta regra pode ser desviada após consulta com os infectologistas.
Após a primeira operação, o paciente recebe geralmente duas semanas de antibioticoterapia intravenosa, que é iniciada principalmente empiricamente se o germe for desconhecido e depois alterada em conformidade após a obtenção dos resultados bacteriológicos. A duração total da antibioticoterapia é normalmente entre 3 e 6 meses [10].
Neste ponto deve ser novamente assinalado explicitamente que no caso de uma suspeita de infecção por prótese (por exemplo, também no caso de um distúrbio de cicatrização da ferida após a implantação) uma terapia antibiótica empírica iniciada por um médico de clínica geral está contra-indicada.
Estudos de casos com possíveis erros no diagnóstico e terapia
2 semanas após a implantação de um KTP, a ferida mostra uma secreção persistente. A antibioticoterapia oral empírica é iniciada e a ferida fecha. Após 6 semanas, há um inchaço e vermelhidão maciços e dores fortes. A punção mostra pus.
–> É uma infecção aguda após a implantação. Se o diagnóstico tivesse sido feito correctamente 2 semanas de pós-operatório, este poderia ter sido tratado com desbridamento cirúrgico e antibioticoterapia, mantendo a prótese. Agora, no entanto, 6 semanas de pós-operatório, é necessária uma mudança completa da prótese. A terapia também pode ser mais difícil e pode ser necessária uma mudança de duas vezes, uma vez que o tratamento antibiótico pode não ser capaz de detectar os germes.
6 anos após o implante da prótese, um paciente apresenta ao seu médico de família e relata dores agudas na área da prótese que está presente há 2 semanas. O médico de família inicia um diagnóstico correcto através de raios X, testes laboratoriais e uma punção realizada por ele próprio. O laboratório e o raio-X não são notáveis, o punção mostra um aumento da contagem de células, mas o praticante quer esperar pelo resultado da cultura antes de iniciar um encaminhamento. 10 dias depois, um germe de baixa qualidade aparece na cultura, que provavelmente entrou no sistema através de um ponto aberto no pé. Agora a transferência tem lugar. 6 semanas após o início dos sintomas, o paciente apresenta-se finalmente a um cirurgião ortopédico.
–> Em si mesmo, o médico de família iniciou um diagnóstico completo e correcto, só que ele não levou em conta o factor tempo. No entanto, isto significa que uma terapia de preservação de próteses, que ainda teria sido promissora nas primeiras 3 semanas, já não pode ser levada a cabo. Por conseguinte, uma mudança de prótese deve agora ter lugar com despesas adicionais significativas (tanto para o paciente como socioeconómicas).
Literatura:
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- Topolski MS, Chin PY, Sperling JW, et al: Revisão de artroplastia de ombro com culturas intra-operatórias positivas: o valor dos estudos pré-operatórios e da histologia intra-operatória. J Ombro de Cotovelo 2006; 15: 402-406.
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- Cooper ME, Trivedi NN, Sivasundaram L, et al: Diagnóstico e Gestão da Infecção Articular Periprostética Após Artroplastia do Ombro. JBJS Rev 2019; 7: e3.
- Di Benedetto P, Di Benedetto ED, Salviato D, et al: Infecção aguda periprostética do joelho: ainda existe um papel para o DAIR? Acta Biomed 2017; 88: 84-91.
- Pangaud C, Ollivier M, Argenson JN: Resultado de um estágio versus dois estágios de troca para artroplastia de revisão do joelho para infecção periprostética crónica. EFORT Open Rev 2019; 4: 495-502.
- Kuzyk PR, Dhotar HS, Sternheim A, et al: Artroplastia de revisão em duas fases para a gestão de infecções crónicas peripróticas da anca e joelho: técnicas, controvérsias, e resultados. J Am Acad Orthop Surg 2014; 22: 153-164.
PRÁTICA DO GP 2021; 16(2): 10-13
