A nefropatia como complicação tardia da diabetes é uma causa comum de insuficiência renal que requer diálise. No estudo CREDENCE, os inibidores SGLT-2 abrandaram a progressão da disfunção renal em diabéticos. Este efeito é muito significativo, pois está também associado a um menor risco cardiovascular e a uma redução da mortalidade.
A doença renal crónica (DRC) é uma complicação grave da diabetes que está associada a um risco acrescido de doença renal em fase terminal (DRRS) e a uma esperança de vida reduzida. De acordo com dados internacionais, cerca de 30-50% dos casos de CKD são causados por diabetes e cerca de 50% de todos os diabéticos desenvolvem doença renal crónica apesar do tratamento [1–3]. Especialmente em pacientes diabéticos com hipertensão, os danos renais podem ocorrer a longo prazo.
O CKD é um factor de risco cardiovascular
As doenças renais crónicas aumentam a probabilidade de um evento cardiovascular e o risco de mortalidade. Mais de metade dos doentes com doença renal diabética progressiva morrem de complicações cardiovasculares antes de entrarem em diálise [4]. A classificação diagnóstica constitui a base para medidas terapêuticas destinadas a retardar a progressão da doença renal e baseia-se nos três critérios seguintes (abreviados como “CGA”): Causa; Taxa de Filtração Glomerular (GFR) G1-G5; Albuminúria A1-A3. Uma doença renal é considerada crónica se a mudança na estrutura e função renal persistir por mais de três meses. A gliconeogénese e a reabsorção da glicose reduzem com o aumento do comprometimento funcional renal. A depuração da insulina fornecida exogenamente diminui e atinge um limite crítico em termos clínicos abaixo de uma taxa de filtração glomerular estimada (eGFR) de cerca de 20 ml/min/1,73 m2, acompanhada de um risco acrescido de hipoglicémia [5]. Em diabéticos com CKD, os valores-alvo de HbA1c devem ser individualizados porque as vantagens e desvantagens variam de acordo com o doente [6]. Gama alvo recomendada para doentes renais não dependentes de diálise <6,5% a <8%. Níveis bem controlados de glucose no sangue têm um efeito positivo na função renal.
A inibição do SGLT-2 como um componente terapêutico importante
Nos últimos anos, tem sido demonstrado repetidamente que os inibidores SGLT-2 não só têm efeitos positivos no metabolismo da glucose, como também efeitos cardio e nefroprotectores. No estudo CREDENCE fase III, a canagliflozina levou a uma redução de 30% no parâmetro renal primário* em comparação com o placebo em doentes com nefropatia diabética como um suplemento à terapia padrão durante um período de 2,6 anos (n=4401). [8,23]. No estudo CREDENCE, o efeito estabilizador do inibidor SGLT-2 sobre o eGFR no CKD demonstrou ser independente de uma redução em HbA1c[8]. A hipótese de que os mecanismos de acção da protecção nefro- e cardiovascular não precisam de ser associados a uma redução directa do HbA1c é ainda apoiada por análises de subgrupos de estudos de resultados cardiovasculares com inibidores SGLT-2 [9–11] e pelo estudo DAPA-HF (insuficiência cardíaca com e sem diabetes mellitus) [12]. O estudo DAPA-CKD [13], que foi terminado prematuramente devido a bons resultados, e o estudo EMPA-KIDNEY [14], que está actualmente em curso, estão também a abordar este aspecto, entre outros.
* eGFR=30-90 ml/min/1,73m2; albuminúria 300-5000 mg/g
O controlo da tensão arterial, o bloqueio do sistema renina-angiotensina e a inibição do SGLT-2 são três factores críticos para atrasar a progressão do CKD. Os inibidores SGLT-2 levam a um aumento da excreção da glicose através da urina e, ao contrário de outros medicamentos antidiabéticos, são independentes da insulina. Os efeitos são devidos à inibição do co-transportador de sódio-glucose 2 (SGLT-2) no rim, que é responsável pela reabsorção da glicose da urina para a corrente sanguínea. Os processos desencadeados pela activação do mecanismo de feedback tubuloglomerular no rim reduzem a albuminúria em 30% e têm um efeito protector dos órgãos [15]. Isto resulta numa progressão retardada da doença renal com uma queda menor na taxa de filtração glomerular ao longo do tempo. Isto está associado, por um lado, a uma menor proporção de doentes que necessitam de diálise e, por outro, a uma redução da hospitalização devido a eventos cardiovasculares [12,16–18].
Nota: taxa de filtração glomerular
Com um eGFR de 30-45 ml/min/1,73m2, podem ser utilizados medicamentos antidiabéticos modernos para além da maioria dos inibidores SGLT-2, incluindo GLP-1-RA (receptor do peptídeo 1 tipo glucagon
agonista) pode ser utilizado. Se eGFR <30 ml/min/1,73m2, pode ser utilizado um inibidor DPP-4 ou GLP-1 RA, com insulina basal adicional se necessário . Os inibidores SGLT-2 não são recomendados a níveis tão baixos de eGFR [19]. As GLP-1 RA têm efeitos cardioprotectores, os efeitos nefroprotectores são menores. Quando combinado com sulfonilureias ou insulina em terapia concomitante, o risco de hipoglicémia é aumentado em contraste com a monoterapia GLP-1 RA. Em diabéticos com hipertensão e albuminúria, recomenda-se um inibidor da enzima de conversão da angiotensina (ECA) ou bloqueador dos receptores da angiotensina II (ARB) para inibir o sistema renina-angiotensina-aldosterona (RAAS). Isto pode ser considerado em casos de albuminúria e normotensão. Não se recomenda uma combinação de inibidores da ECA e de ORA devido aos riscos de efeitos secundários. [20,21]Como vários estudos demonstram, a modificação do estilo de vida complementar (especialmente a cessação do tabagismo, a dieta, a actividade física) pode também ter um efeito benéfico na ocorrência de complicações micro e macrovasculares e na mortalidade .
Resumo
- Cerca de 30-50% dos casos de doença renal crónica (CKD) são secundários à diabetes [1–3].
- Os inibidores SGLT-2 (SGLT-2i) não só têm efeitos positivos no metabolismo da glucose, como também efeitos cardio e nefroprotectores. Isto foi provado empiricamente várias vezes [9–11].
- No estudo CREDENCE, a terapia com um SGLT-2i levou a uma estabilização da progressão do CKD independentemente de uma redução do valor de HbA1c [8]. SGLT-2i são recomendados para eGFR ≥30 ml/min/1,73m2 [24].
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