As recomendações de orientação mais importantes num relance

A Sociedade Alemã de Neurologia (DGN) publicou uma orientação S2k actualizada sobre as síndromes de miosite em 2022. Nos últimos anos, novos estudos terapêuticos têm contribuído para uma melhoria das estratégias de tratamento. Além disso, houve algumas inovações na área da classificação das várias entidades da doença. A directriz contém muitas dicas úteis sobre anamnese e diagnósticos, incluindo doenças de deglutição.

As síndromes de miosite são caracterizadas por inflamações musculares celulares e mediadas por autoanticorpos que se manifestam de forma muito heterogénea [1]. Na prática clínica, a classificação actual dos miositides baseia-se em sintomas clínicos (padrão de distribuição de paresia, envolvimento de órgãos, etc.), descobertas de autoanticorpos e descobertas histopatológicas. Todos os miositides devem ser diagnosticados de forma “integradora”, o que significa que a biopsia muscular e os resultados laboratoriais (por exemplo, creatina cinase), bem como os autoanticorpos, devem ser considerados em simultâneo e de igual modo com os resultados clínicos [2].

A miosite auto-imune pode ser dividida nas seguintes entidades [1]:

Polimiosite (PM)
Miopatia necrotizante imune (IMNM)
Dermatomiosite (DM), DM juvenil
Miosite de sobreposição (OM)
Síndrome anti-sintetase (ASyS=ASS)
Miosite corporal de inclusão (IBM)

Para além das formas de miosite acima mencionadas, existem vários outros subtipos de miosite auto-imune, como a miosite associada à sarcoidose e a síndrome de IgG4 muscular. No entanto, a directriz não entra em detalhes sobre estas doenças.

O prognóstico em miopatias inflamatórias idiopáticas (IIM) depende do envolvimento de órgãos internos, especialmente os pulmões e o coração, e também da neoplasia associada [1].

Procedimento de diagnóstico
Para o diagnóstico da miosite, devem estar disponíveis resultados de exames clínicos detalhados, incluindo graus de força muscular e uma biópsia muscular [3]. A sonografia e a ressonância magnética muscular podem ser consideradas para ajudar no diagnóstico e na localização de um local de biópsia apropriado. Também é recomendado determinar anticorpos específicos para miosite e miosite-associada. Enquanto os anticorpos associados às miosites estão presentes em doentes com colagenoses e miopatias inflamatórias concomitantes, os anticorpos específicos das miosites só são detectáveis numa proporção de doentes com miopatias inflamatórias. Em toda a miosite, deve prestar-se atenção ao sintoma da disfagia. Especialmente na miosite corporal de inclusão (IBM), a disfagia pode ser grave ou o sintoma inicial [3].

Os métodos de terapia medicamentosa são predominantemente empíricos

O tratamento das miopatias inflamatórias é largamente empírico; as terapias causais ainda não foram estabelecidas [4,5]. Os glucocorticosteróides (GCS) devem ser utilizados para a terapia inicial de DM/PM/IMNM/ASyS/OM. Para terapia a longo prazo, sugere-se uma terapia de baixa dose de GCS, por vezes em combinação com imunossupressores por períodos de 1 a 3 anos ou mais. Em doentes com DM, IMNM, ASyS e PM que não respondem ou não respondem adequadamente ao imunossupressor ≥1, pode ser considerado um ensaio terapêutico de imunoglobulinas intravenosas (IVIG), com dados em DM baseados em provas de classe I. Devem ser utilizados imunossupressores mais potentes, especialmente em doentes com graves manifestações de órgãos extramusculares. O OM deve ser tratado com medidas imunoterapêuticas da mesma forma que as outras formas de miosite.

As novas terapias imuno-eletivas podem ser bem sucedidas em cursos severos ou no caso de resistência terapêutica. Em DM, PM, IMNM, ASyS ou OM, o Rituximab monoclonal de anticorpos que empobrece a célula B (RTX) pode, portanto, ser considerado. Especialmente no caso do estatuto positivo de anticorpo “Anti-Signal Recognition Particle” (SRP), esta terapia também pode ser considerada principalmente [6–8]. Nem a detecção nem o nível de título dos anticorpos específicos/associados à miosite se correlacionam necessariamente com a resposta ao tratamento RTX. A terapia com RTX pode ser orientada para reduzir outras imunoterapias simultâneas e pode levar a uma remissão a longo prazo [6,9].

A directriz indica que os doentes com miosite podem beneficiar de exercício/fisioterapia em paralelo com o tratamento medicamentoso [1,3].

Actualizações importantes da Directriz S2k 2022
– A miopatia necrotizante imune (IMNM) tem sido delineada como uma entidade distinta. Muitos pacientes requerem um tratamento adicional inicial para abrandar a progressão [7,15].

– A síndrome anti-sintetase (ASyS) é considerada o seu próprio grupo juntamente com a miosite sobreposta, em vez de um subtipo de dermatomiosite. Em ASyS com doença pulmonar intersticial, a terapia adequada deve ser iniciada numa fase inicial [1,3].

– O Rituximab pode ser considerado como uma alternativa terapêutica tanto para os casos refractários de dermatomiosite como de polimiosite [1,3].

– Para a miosite corporal de inclusão (IBM), a rapamicina/ sirolimus demonstrou ser parcialmente eficaz num ensaio de fase II [17].

– Na dermatomiosite activa, IVIG ^(Octagam®) foi recentemente aprovado com base nos resultados do estudo ProDERM [10,19].

– Os distúrbios de deglutição podem ser objectivados através de exames endoscópicos de deglutição. As terapias experimentais para a disfagia incluem injecções locais de toxina botulínica [1,3].

Imunoglobulinas intravenosas para a dermatomiosite

No estudo ProDERM duplo-cego controlado por placebo em 95 doentes com dermatomiosite (DM), a utilização de imunoglobulinas intravenosas (IVIG) alcançou efeitos terapêuticos significativos [1,10]. Assim, houve uma melhoria clínica significativa no braço de tratamento do IVIG. Isto resultou na reaprovação da preparação do IVIG ^Octagam®. ^Octagam®foi agora também aprovado na Suíça para adultos com dermatomiosite activa em que os imunossupressores não são eficazes ou não são tolerados [19].

Em casos de DM e polimiosite (PM) resistentes à terapia, o rituximab monoclonal anti-CD20 (RTX), o anti-corpo monoclonal anti-CD20, pode ser considerado como uma alternativa terapêutica. O benefício da RTX foi documentado em muitas séries de casos e num grande estudo de tratamento [11–14]. Também foram relatadas remissões a longo prazo de casos anteriormente refractários [6].

Miopatia necrotizante imune nova como uma entidade separada

As actualizações importantes das linhas de orientação incluem a delimitação da miopatia necrotizante imunitária (IMNM) como entidade distinta. Os autores das linhas de orientação sublinham que é importante apanhar este subtipo de miosite precocemente, uma vez que muitos doentes também precisam de receber outros medicamentos, tais como IVIG e/ou RTX inicialmente para parar a progressão frequentemente rápida da doença [15]. Clinicamente, a IMNM é indistinguível da polimiosite [1]. A serologia laboratorial em IMNM mostra frequentemente uma creatina quinase (CK) altamente elevada e anticorpos contra “Signal Recognition Particle” (SRP) ou 3-hidroxi-3-metilglutaril-CoA reductase (HMGCR). A histologia mostra tipicamente necrose das fibras musculares difusamente distribuídas em várias fases de degradação e uma ligeira reacção de coloração do MHC classe I associada a um infiltrado linfocitário endomísio de baixa a moderadamente denso.

Síndrome anti-sintase novo como um grupo separado

Também uma inovação importante é que a síndrome anti-sintéase (ASyS, syn. ASS) – uma das formas mais comuns de miosite – já não é considerada um subtipo de dermatomiosite, mas é considerada um grupo separado juntamente com a miosite de sobreposição [16]Como esta forma de miosite está tipicamente associada ao envolvimento pulmonar, que é frequentemente refratária ao tratamento e associada ao aumento da mortalidade, esta entidade deve ser consistentemente diagnosticada, incluindo testes de função pulmonar e TAC torácica de alta resolução. No ASyS com doença pulmonar intersticial (DPI), sugere-se que se considere a terapia complementar precoce com imunossupressores ou terapia de escalada precoce (RTX, ciclofosfamida) [4,16].

Por último, mas não menos importante: miosite corporal de inclusão

Por definição, a miosite corporal de inclusão (IBM) só ocorre após a idade de 45 anos [1]. A directriz recomenda inicialmente um ensaio terapêutico de 6 meses com infusões de IVIG cerca de cada 4 semanas (inicialmente 2 g/kg de peso corporal, depois 1-2 g/kg de peso corporal). Isto pode, pelo menos temporariamente, estabilizar o curso da doença. A disfagia relevante justifica particularmente um ensaio terapêutico com IVIG, uma vez que estão disponíveis dados de estudo positivos para o efeito. Se houver um efeito terapêutico positivo ou estabilização, a terapia IVIG deve ser continuada. A relação risco-benefício na prática clínica é largamente positiva.

Além disso, num estudo fase II duplo-cego controlado por placebo de 44 pacientes com IBM, o tratamento com rapamicina/sirolimus teve um efeito positivo em vários pontos finais, incluindo o Questionário de Avaliação de Saúde (HAQ), capacidade vital, gordura muscular no exame de RM e teste de caminhada de 6 minutos (6MWT) [17].

No que diz respeito às perturbações de deglutição em doentes com IBM ou miosite em geral, é salientada a importância de uma avaliação orientada (caixa) .

Literatura:

Wiendl H, et al.: Myositissyndrome, S2k-Leitlinie, 2022; in: Deutsche Gesellschaft für Neurologie (Hrsg.), Leitlinien für Diagnostik und Therapie in der Neurologie. Online: www.dgn.org/leitlinien, (último acesso 03.04.2023)
Stenzel W, Goebel HH: Recent advances in Myopathology. Neuropathol Aplicar Neurobiol. 2017; 43(1): 3-4.
“Myositis syndromes”, a partir de 28.4.2022 , https://dgn.org/leitlinie/143,(acedido pela última vez em 03.04.2023).
Glaubitz S, Zeng R, Schmidt J: Novos conhecimentos sobre o tratamento da miosite. Ther Adv Musculoskelet Dis. 2020;12:1759720X19886494.
Smith LN, Paik JJ: Tratamentos promissores e futuros na miosite. Curr Rheumatol Rep 2020; 22(10): 65.
Unger L, et al.: Rituximab therapy in patients with refractory dermatomyositis or polymyositis: differential effects in a real-life population. Rheumatology (Oxford) 2014; 53(9): 1630–1638.
Allenbach Y, et al.: Immune-mediated necrotizing myopathy: clinical features and pathogenesis. Nat Rev Rheumatol 2020; 16(12): 689–701.
Aggarwal R, et al.: Predictors of clinical improvement in rituximab-treated refractory adult and juvenile dermatomyositis and adult polymyositis. Arthritis Rheumatol 2014; 66(3): 740–749.
Feist E, et al.: Longlasting remissions after treatment with rituximab for autoimmune myositis. J Rheumatol 2008; 35(6): 1230–1232.
Aggarwal R, et al.: Prospective, double-blind, randomized, placebo-controlled phase III study evaluating efficacy and safety of octagam 10% in patients with dermatomyositis («ProDERM Study»). Medicine (Baltimore). 2021 Jan 8;100(1):e23677. doi: 10.1097/MD.0000000000023677
Tony HP, et al.: GRAID investigators: Safety and clinical outcomes of rituximab therapy in patients with different autoimmune diseases: experience from a national registry (GRAID). Arthritis Res Ther. 2011;13(3):R75.
Basnayake C, et al.: Use of rituximab in histologically confirmed idiopathic inflammatory myositis: a case series. Clin Rheumatol 2015; 34(2): 371–377.
Munoz-Beamud F, Isenberg DA: Rituximab as an effective alternative therapy in refractory idiopathic inflammatory myopathies. Clin Exp Rheumatol 2013; 31(6): 896–903.
Oddis CV, et al.: RIMStudyGroup: Rituximab in the treatment of refractory adult and juvenile dermatomyositis and adult polymyositis: a randomized, placebo-phase trial. Arthritis Rheumatol 2013; 65: 314–324.
Allenbach Y, et al.: Immune-Mediated Necrotizing Myopathies Working G. 224^th ENMC International Workshop: Clinico-sero-pathological classification of immune-mediated necrotizing myopathies Zandvoort, The Netherlands, 14–16 October 2016. Neuromuscul Disord 2018; 28(1): 87–99.
Schmidt J: Current Classification and Management of Inflammatory Myopathies. J Neuromuscul Dis 2018; 5(2): 109–129.
Benveniste O, Horgel JY, Belin L: Sirolimus for treatment of patients with inclusion body myositis: a randomised, double-blind, placebo-controlled, proof-of-concept, phase 2b trial. The Lancet Rheumatology, Elsevier, 2021, 3(1): e40–e48.
Zeng R, Schmidt J: Impact and Management of Dysphagia in Inflammatory Myopathies. Curr Rheumatol Rep 2020; 22(10): 74.
Informação sobre drogas, www.swissmedicinfo.ch,(último acesso 03.04.2023)
Cox FM, et al.: Detecting dysphagia in inclusion body myositis. J Neurol. 200 9; 256(12): 2009–2013.