Se o tromboembolismo não for reconhecido e tratado a tempo, podem resultar consequências de risco de vida. Testes validados, tais como a pontuação Wells e o teste D-dimer podem ser utilizados para avaliar o risco de trombose. Para o tratamento e profilaxia de tromboses, os anticoagulantes (DOAK) estabelecem-se nos últimos anos como uma alternativa aos antagonistas da vitamina K. As actuais directrizes ASH também recomendam a anticoagulação com DOAK para pacientes com trombose venosa profunda e/ou embolia pulmonar.
A trombose venosa e a embolia pulmonar são ambas manifestações de tromboembolismo venoso. A embolia pulmonar é uma das complicações mais perigosas da trombose. A frequência do tromboembolismo venoso depende da idade. A incidência anual de trombose da veia perna ou embolia pulmonar é de 1:1000 em pessoas de 20 a 40 anos, mas 1:100 em pessoas com mais de 75 [1] anos. A tríade Virchow descreve três factores essenciais que levam ao desenvolvimento da trombose: Lesão endotelial, alterações na velocidade de fluxo (hipocirculação, estase), perturbações da coagulação (hipercoagulabilidade). Os factores predisponentes típicos incluem a cirurgia, o cancro ou a hospitalização. Os factores de risco específicos das mulheres são a gravidez, pós-parto e a toma da pílula ou terapia de reposição hormonal.
Que pacientes têm um risco acrescido de embolia pulmonar?
“Quando pensamos numa embolia pulmonar, temos de a procurar”, porque muitos sintomas, tais como dispneia, dores no peito ou tosse, não são específicos, diz a Prof. Christina Jeanneret-Gris, MD, Médica Chefe, Hospital Cantonal de Baselland, Bruderholz [2]. “Precisamos especialmente de saber, com base na experiência, quais os pacientes ’em risco'”, diz o perito e sublinha: “Pergunte sobre dispneia de esforço”. A experiência do médico assistente é importante, mas existem também vários métodos empiricamente validados que podem ser utilizados para apoiar a avaliação clínica. De acordo com as directrizes da Sociedade Americana de Hematologia (ASH) publicadas em 2020, a avaliação clínica não pode ser substituída por pontuações para prever os resultados dos pacientes, mas estas podem fornecer orientações adicionais [3]. O D-dímero e a pontuação de Wells actuam como instrumentos de apoio para prever a embolia pulmonar (Fig. 1). Os dímeros D elevados por si só não são uma indicação para anticoagulação [5]. Os d-dímeros D são formados como produtos de clivagem da fibrina e indicam um aumento da coagulação e actividade de fibrinólise de qualquer génese, ou seja, não só reacções trombóticas mas também não específicas, tais como inflamação, trauma, cirurgia, gravidez, doença tumoral activa ou formação de hemorragia/hematoma.
Teste D-dímero mais pontuação Wells: elevado valor preditivo negativo
Ao adicionar a pontuação de Wells, a probabilidade de previsão negativa do teste D-dímero pode ser aumentada consideravelmente. De acordo com um estudo prospectivo publicado no New England Journal of Medicine em 2019, a embolia pulmonar pode ser largamente excluída em pacientes de “baixo risco” num D-dímero <1000 µg/ml em combinação com uma pontuação de Wells <4 [6].
De 1325 pacientes com probabilidade de pré-teste baixa ou moderada e teste D-dímero negativo (<1000 µg/ml), nenhum desenvolveu tromboembolismo venoso durante o período de seguimento de três meses. Os participantes no estudo não receberam quaisquer anticoagulantes durante este período. Em resumo, um corte <1000 µg/ml é geralmente válido para o D-dímero, mas é importante notar que o D-dímero deve ser interpretado em função da idade, menciona ainda o Prof. Jeanneret-Gris (caixa).
Se o teste D-dímero for positivo, é então necessário um exame de imagem para confirmar a suspeita de trombose; se os resultados não forem claros, recomenda-se um exame de seguimento após alguns dias [5]. No que diz respeito à escolha do procedimento de imagem, recomenda-se a ecografia das veias das pernas em caso de suspeita de trombose venosa profunda, e a cintilografia pulmonar ou a angiografia CT em caso de suspeita de embolia pulmonar.
Tirar partido dos anticoagulantes orais directos (DOACs)
Se uma embolia pulmonar for detectada, a terapia anticoagulante deve ser iniciada imediatamente. Para ajudar a decidir se um paciente com embolia pulmonar pode ser tratado em regime ambulatório, existe o PESI (“The Pulmonary Embolism Severity Index”), um escore validado em múltiplos para estratificação de risco de pacientes com embolia pulmonar (tab. 1) [4]. A anticoagulação imediata também é recomendada em casos de trombose venosa profunda para prevenir o crescimento posterior do trombo e a lavagem para a circulação pulmonar. O medicamento mais adequado para cada paciente ou com o perfil de risco-benefício individual mais adequado é decidido pelo médico de clínica geral ou pelo especialista de tratamento em cada caso individual.
O efeito dos anticoagulantes orais directos (DOACs) ocorre mais rapidamente do que com os antagonistas da vitamina K e subsidia de forma correspondente mais rapidamente. Se tomado de forma fiável e regular todos os dias, o risco de embolia do tratamento DOAK pode ser significativamente reduzido e o risco de hemorragia é comparativamente baixo. “Os novos anticoagulantes directos actuam principalmente sobre o factor Xa, mas também sobre o factor IIa”, diz o Prof Jeanneret-Gris. Os seguintes DOAKs são actualmente aprovados na Suíça: Rivaroxaban (Xarelto®), Apixaban (Eliquis®), Edoxaban (Lixiana®), Dabigatran (Pradaxa®) (Tab. 2) [7].
As actuais directrizes do ASH não especificam qual a substância activa particularmente adequada em que situação clínica. Jeanneret-Gris utiliza rivaroxaban e edoxaban, entre outros, em doentes com carcinoma e apixaban em doentes com insuficiência renal. Para pacientes com co-medicação (por exemplo, antidepressivos tricíclicos), ela prescreve frequentemente edoxaban. Com o rivaroxaban e o apixaban, há que prestar mais atenção às co-medicações devido às interacções CYP3A4, que desempenham um papel menor com o dabigatran e o edoxaban. Relativamente à duração da terapia anticoagulante primária, de acordo com as actuais directrizes da ASH, um período de 3-6 meses é preferível a uma duração mais longa do tratamento.
Para a profilaxia secundária, a Sociedade Americana de Hematologia sugere a continuação a longo prazo do tratamento DOAK por um período indefinido no tromboembolismo idiopático, escolhendo a dose padrão ou uma dosagem baixa (por exemplo, rivaroxaban 10 mg/1×d, apixaban 2,5 mg/2×d).
Parar a aspirina durante a terapia DOAK
Outros conselhos da actual directriz ASH são os seguintes [3]: Se a trombose ocorrer durante a anticoagulação com um antagonista de vitamina K (por exemplo Marcoumar), deve ser administrada uma heparina de baixo peso molecular e não um DOAK. O tromboembolismo recorrente requer um tratamento coagulador a longo prazo. E é muito importante parar a aspirina quando se dá um DOAK. A Prof. Jeanneret-Gris faz sempre isto, excepto quando ocorreu um evento coronário recente (por exemplo, stent, enfarte do miocárdio). De acordo com as directrizes da ASH, a utilização de meias de compressão pode ser dispensada, embora se saliente que as meias de compressão podem ajudar a reduzir o edema e a dor. Na fase aguda dos trombos, o orador considera a compressão bastante útil, e o benefício foi também empiricamente comprovado.
Congresso: FomF Advanced Training Days GP 2021
Literatura:
- DGA: Trombose e embolia pulmonar, (último acesso 21.10.2021)
- Jeanneret-Gris C: Trombose venosa, Prof. Christina Jeanneret-Gris, MD. FomF Dias de Formação GP, 08/09/2021
- Ortel TL, et al: American Society of Hematology 2020 guidelines for management of venous thromboembolism: treatment of deep vein thrombosis and pulmonary embolism. Blood Adv 2020; 4 (19): 4693-4738.
- Jimenez D, et al: Simplificação do índice de gravidade da embolia pulmonar para prognóstico em pacientes com embolia pulmonar sintomática aguda. Arch Intern Med 2010; 170 (15): 1383-1389.
- Medix: Thromboembolism, www.medix.ch/wissen/guidelines/herz-kreislauf-krankheiten/thromboembolie (último acesso 21.10.2021)
- Kearon C, et al: Diagnóstico de embolia pulmonar com D-dímero ajustado à probabilidade clínica. N Engl J Med 2019; 381: 2125-2134.
- Informação sobre drogas: www.compendium.ch www.compendium.ch (último acesso 21.10.2021)
- Rhigini M, et al: JAMA 2014; 311(11): 1117-1124.
- Hospital de Nuremberga: Embolia pulmonar aguda, Hospital Universitário de Medicina Interna, www.klinikum-nuernberg.de www.klinikum-nuernberg.de (último acesso 22.10.2021)
HAUSARZT PRAXIS 2021; 16(11): 24-26 (publicado 15.11.21, antes da impressão).
