As metástases cerebrais são um problema local que muitas vezes pode ser bem resolvido com terapia local. Devido ao risco de semeadura intra-operatória de tumores, a ressecção cirúrgica deve ser suplementada com radiação convencional pós-operatória. Ao contrário da ressecção cirúrgica, a radiocirurgia não precisa de ser complementada por radioterapia convencional. Escolher a terapia certa no paciente certo e no momento certo tornou-se um desafio para os pacientes com metástases cerebrais, tendo em conta as várias formas locais e generalizadas de terapia. A decisão de tratamento não deve ser tomada sem o envolvimento de um neurocirurgião e, se possível, de um neurocirurgião que pratique a radioscirurgia.
As metástases cerebrais não são infelizmente um problema médico raro: dependendo da literatura, ocorrem em cerca de 20-40% de todos os pacientes com malignidades sólidas. A meningose carcinomatosa ocorre em cerca de 5% de todos os pacientes com malignidades sólidas. A incidência de metástases cerebrais é de aproximadamente 10/100.000 habitantes por ano. As metástases cerebrais mais comuns são dos seguintes cancros: carcinoma da mama, carcinoma do brônquio, carcinomas do tracto gastrointestinal, melanoma maligno e carcinoma das células renais. Outros grupos de metástases cerebrais são aqueles com um tumor primário desconhecido e aqueles com mais do que um tumor primário. Devido à melhoria das terapias oncológicas, oncologistas, neurologistas e neurocirurgiões estão agora a ver mais metástases cerebrais como resultado de cancros como ovários, testiculares, próstatas, tiróides, etc., para além destas metástases cerebrais relativamente comuns.
Quanto mais colorida for a imagem das metástases cerebrais e quanto mais opções terapêuticas estiverem disponíveis, mais exigente se torna a gestão terapêutica. Em geral, existem as formas locais de terapia tais como a ressecção microcirúrgica e a radiocirurgia e as formas não locais de terapia tais como a radiação cerebral parcial ou total. A seguir, são apresentados alguns aspectos de um ponto de vista predominantemente neurocirúrgico, que devem ajudar a abordar o quadro clínico das metástases cerebrais de forma diagnóstica e terapêutica de forma racional.
Diagnóstico
O diagnóstico de metástase(s) cerebral(s) baseia-se numa ressonância magnética com contraste. Uma tomografia computorizada perderá metástases menores, particularmente metástases de fossa posterior e qualquer sementeira meníngea. Se houver suspeita de metástases cerebrais, a RM deve ser realizada de acordo com um protocolo especial relativo à quantidade e tipo de agente de contraste, intervalo de tempo após a administração do agente de contraste, etc. Isto é importante porque uma avaliação adequada da situação inicial é crucial, tendo em conta as várias opções terapêuticas. É também importante avaliar se a doença é localizada, ou seja, metástases cerebrais no sentido mais estreito, ou generalizada, ou seja, semeadura meníngea.
Tumor primário
O tumor primário é relevante na escolha da terapia para as metástases cerebrais:
- Se o tumor primário for desconhecido, a cirurgia aberta é indicada, se possível, para se chegar a um diagnóstico histológico.
- Se for um carcinoma brônquico de pequenas células, a radiação de todo o cérebro é mais indicada do que o tratamento radiocirúrgico focalizado, devido ao grande número de metástases cerebrais.
- Se o tumor primário for um melanoma maligno ou um carcinoma de células renais, é mais provável que a radiocirurgia seja indicada devido à radioresistência à radioterapia convencional.
- Se as metástases cerebrais estiverem envolvidas em mais de dois tumores primários, a intervenção cirúrgica para obter o diagnóstico histológico não é obrigatória, visto que a histologia não tem influência na radioterapia convencional ou na radiocirurgia das metástases cerebrais. No entanto, se um dos dois tumores primários conhecidos for considerado resistente aos raios, este seria outro argumento para o tratamento radioscirúrgico.
Tamanho do tumor
O tamanho do tumor é um parâmetro importante para determinar o procedimento posterior. Se o tumor for pequeno, o tratamento radiocirúrgico é a terapia mais gentil e eficaz. Desta forma, mesmo metástases em localizações delicadas como a região central podem ser bem tratadas (Fig. 1) .
Se for um grande tumor com efeito de massa, é indicada uma ressecção microcirúrgica aberta, seguida de uma irradiação cerebral parcial pós-operatória. A questão de qual a dimensão do tumor ainda é adequada para a terapia radioscirúrgica e qual não é frequentemente difícil de responder, pelo que a avaliação deve ser feita por um especialista. Os tumores maiores também podem ser tratados com sucesso apenas por radiocirurgia (Fig. 2).
Número e localização das metástases cerebrais
O número de metástases cerebrais tem alguma influência na escolha da terapia. Durante muito tempo, a regra geral foi que até três metástases cerebrais deviam ser tratadas com radiocirurgia, e que a radiação de todo o cérebro era indicada para mais metástases. Esta regra era arbitrária e não se baseava em conhecimentos científicos. Entretanto, há muitas publicações que derrubaram este dogma. Hoje em dia, a linha entre a radiocirurgia e a irradiação de todo o cérebro tende a ser traçada a uma dúzia de metástases cerebrais [1,2].
A localização das metástases cerebrais também influencia a escolha da terapia. A radiocirurgia é particularmente adequada para metástases em áreas eloquentes como a região central (Fig. 1), o centro da fala, o tronco cerebral (Fig. 3) ou o vermis cerebelli, onde a ressecção aberta está associada a um elevado risco de défices neurológicos permanentes.
Semeadura meníngea
A sementeira de tumor meníngeo é uma temida manifestação de metástase cerebral que leva à perda progressiva do nervo craniano. Se forem encontrados sinais de meningose carcinomatosa na RM, a doença é disseminada e a terapia local (cirurgia ou radiocirurgia) deixa então de ser indicada. Nestes casos, a radiação convencional de cérebro inteiro é indicada. O risco de sementeira de meninges iatrogénicas depende da proximidade da metástase às meninges, do método cirúrgico e do tumor primário. Das terapias locais, a radiocirurgia comporta o menor risco de semeadura leptomeníngea.
Ressecção microcirúrgica
A ressecção microcirúrgica faz parte do repertório clássico padrão para o tratamento de metástases cerebrais. Pela sua própria natureza, é uma terapia local. No entanto, sem a subsequente irradiação convencional parcial ou total do cérebro, o risco de recidiva local é inaceitavelmente elevado, de modo que a ressecção microcirúrgica é praticamente sempre combinada com a irradiação de seguimento convencional. A ressecção cirúrgica é sempre indicada se a metástase cerebral levar a uma lesão ameaçadora de ocupação de espaço e o paciente não se encontrar numa fase terminal.
Para além dos riscos cirúrgicos habituais, tais como complicações hemorrágicas, infecção pós-operatória e almofada do LCR pós-operatória, existe também o risco específico de semeadura de tumores meníngeos. O risco de semeadura de tumor meníngeo relacionado com a cirurgia é maior para metástases cerebrais superficialmente localizadas, para a ressecção fragmentada da metástase e para a utilização de um aspirador de ultra-sons.
Radiocirurgia
Entretanto, outra forma de terapia local foi estabelecida, a radiocirurgia estereotáxica de sessão única. Numa sessão, uma dose de radiação que é supralocal para metástases cerebrais é depositada no tumor com alta precisão, poupando ao mesmo tempo o mais possível o tecido cerebral circundante. A dose aplicada é independente do tumor primário. A taxa de sucesso local para o tratamento radiocirúrgico primário sem radioterapia convencional adicional é de >90%, independentemente do tumor primário. Mesmo os chamados tumores radioresistentes, tais como metástases de melanoma maligno ou carcinoma de células renais, mostram uma taxa de controlo local do tumor de >90% após a radiocirurgia como única terapia.
Se as metástases cerebrais se repetirem no decurso do tratamento posterior, podem ser novamente tratadas com a radiocirurgia. (Fig.4). Para grandes metástases cerebrais, a aplicação hipofractiva da dose de radiação em 3-5 fracções pode ser indicada, mas a dose óptima e o número de fracções ainda não foram determinados e a superioridade sobre o tratamento radiocirúrgico de sessão única optimizada não foi provada. As metástases cerebrais maiores devem ser abordadas cirurgicamente de qualquer forma.
Os riscos do tratamento radiocirúrgico são essencialmente limitados ao desenvolvimento da radionecrose. Este risco é muito baixo em <5% para tumores pequenos e médios após tratamento radioscirúrgico primário. Depende do tamanho do tumor e da experiência, conhecimento e técnica do radiocirurgião. No caso da radiocirurgia secundária de recidivas tumorais após irradiação de todo o cérebro, o risco é significativamente aumentado. Um resp. simultâneo a radiação adicional de todo o cérebro não prolonga a esperança de vida. Um estudo prospectivo do MD Anderson Cancer Institute em Houston sobre esta questão teve de ser interrompido prematuramente porque os pacientes do braço de estudo da radiocirurgia mais a radiação de todo o cérebro já apresentavam uma deficiência cognitiva significativa durante o estudo, em comparação com os pacientes do braço de estudo apenas da radiocirurgia [3].
Hoje em dia, a radiocirurgia estereotáxica de sessão única é aplicada principalmente com a Gamma-Knife, a CyberKnife ou o acelerador linear micro-multileaf. Gamma-Knife e CyberKnife são dispositivos dedicados à radiocirurgia, enquanto que os aceleradores lineares são dispositivos adaptados. As tecnologias individuais têm vantagens e desvantagens específicas de cada dispositivo, mas muito mais importante do que a respectiva tecnologia é a experiência e o conhecimento do respectivo operador ou cirurgião. Rádios-cirurgiões [4].
A radiocirurgia é uma terapia puramente ambulatória que é realizada numa única sessão. Isto é de longe o mais gentil para os doentes com carcinoma já muito sobrecarregados, em comparação com todas as outras formas de terapia.
Irradiação convencional parcial ou total do cérebro
A radiação convencional do cérebro inteiro é a forma clássica não local de terapia para metástases cerebrais. Apesar da redução da dose e da optimização do fraccionamento, a irradiação do cérebro inteiro ainda está associada a uma taxa relativamente elevada de desenvolvimento subsequente da demência. Muitas vezes, este desenvolvimento começa já um ano após a irradiação. Portanto, em primeiro lugar, a utilização da irradiação de todo o cérebro deve ser limitada às metástases cerebrais do cancro de pulmão de células não pequenas, casos de meningeose carcinomatosa, pacientes com uma esperança de vida inferior a um ano e pacientes com um elevado número de metástases cerebrais. A combinação com a radiocirurgia não se justifica, uma vez que a esperança de vida não é prolongada e é de esperar um desenvolvimento precoce da demência. Devido ao risco relativamente elevado de desenvolvimento da demência, a irradiação cerebral parcial é mais comummente realizada no pós-operatório.
Mais de um terço dos pacientes desenvolvem novamente metástases cerebrais após radioterapia do cérebro inteiro. A radiação, portanto, não protege contra um novo ataque do SNC. Nesta forma não local de terapia, um volume do SNC de aproximadamente 1500 cc é irradiado a fim de tratar um volume de metástase de poucos por milha deste volume.
Quimioterapia
É mais provável que a quimioterapia seja considerada sob a forma de aplicação intratecal na meninge carcinomatosa. Tratar metástases cerebrais com quimioterapia não é tão bem sucedido como a cirurgia, a radiocirurgia ou a radioterapia. Temozolomida, que também actua como radiosensibilizador durante a radiação, é ocasionalmente utilizada como quimioterapia adjuvante. A este respeito, recomenda-se a boa revisão oncológica por Péus e Hofer [5].
Melhor momento para a terapia
A perda desnecessária de tempo deve ser evitada, pois as metástases cerebrais tornar-se-ão inevitavelmente maiores, tornando menos provável a utilização da forma mais gentil de terapia.
Sequência das diferentes terapias
Se a radiocirurgia for considerada, deve ser utilizada em primeiro lugar. A utilização da radiocirurgia para recidivas tumorais após irradiação de todo o cérebro é menos favorável, uma vez que a radionecrose com edema crónico e a dependência de esteróides associada ocorre com mais frequência. Se ocorrerem recidivas de tumores após a radiocirurgia, deve ser ponderado se outra radiocirurgia ou radiação do cérebro inteiro é indicada num segundo passo. Como regra, os tratamentos radiocirúrgicos repetidos são bem viáveis e são também explicitamente desejados por doentes com um bom Karnofsky Performance Score (KPS) (Fig. 4).
Previsão
Os factores prognósticos da esperança de vida após a radiocirurgia foram melhor estudados [6]. Uma influência favorável estatisticamente confirmada no prognóstico é um KPS >70 na altura da radiocirurgia, bronco e carcinoma mamário como tumor primário, um baixo número de metástases cerebrais, um baixo volume tumoral e doença extracraniana inactiva.
Controlo do progresso
Tendo em conta a esperança de vida prolongada e a boa qualidade de vida com uma terapia oportuna e agressiva das metástases cerebrais, os seguintes aspectos estão a ganhar importância: controlos adequados do progresso da ressonância magnética e preservação das capacidades cognitivas. Com um acompanhamento atento e, se necessário, uma intervenção atempada, os pacientes com metástases cerebrais normalmente já não morrem das metástases cerebrais, mas da doença progressiva subjacente. Em casos individuais, pode-se mesmo falar de uma terapia curativa e já não de uma terapia paliativa (Fig. 5).
Literatura:
- Salvetti DJ, et al: Cirurgia com faca gama para o tratamento de 5 a 15 metástases no cérebro. J Neurocirurgia 2013; 118: 1250-1257.
- Yamamoto M, et al: Um estudo casuístico da radiocirurgia estereotáxica para pacientes com múltiplas metástases cerebrais: comparação de resultados de tratamento para 1-4 vs ≥5 tumores. J Neurocirurgia 2013; 118: 1258-1268.
- Chang EL, et al: Neurocognition in patients with brain metastases treated with radiosurgery or radiosurgery plus whole-brain irradiation: a randomised controlled trial. Lancet Oncol 2009; 10(11): 1037-1044.
- Mindermann T: Faca Gama, CyberKnife ou colimador de micro-multileafina LINAC para radiocirurgia intracraniana? Acta Neurochir 2015; 157: 557-558.
- Péus D, Hofer S: Metástases cerebrais: Avaliação prognóstica e estratégias terapêuticas. Swiss Med Forum 2013; 13: 593-597.
- Serizawa T, et al: Testando diferentes sistemas de classificação de metástases cerebrais em radiocirurgia estereotáxica: RPA, SIR, BSBM, GPA, e RPA modificada do Grupo de Radioterapia Oncológica. J Neurocirurgia 2012; 117(Suppl): 31-37.
InFo ONCOLOGy & HEMATOLOGy 2015; 3(7): 9-13
