Colite devida a cristais de sevelâmero

O sevelâmero é um agente ligante de fosfato não baseado em cálcio amplamente utilizado para baixar os níveis de fosfato sérico na doença renal crónica (DRC) e na doença renal em fase terminal ( ESRD). Regra geral, é bem tolerado, mas em casos individuais podem ocorrer lesões nas membranas mucosas gastrointestinais em resultado da ingestão.

Uma mulher de 77 anos de idade com ESRD veio ao serviço de urgência com falta de ar, fadiga e fraqueza que estavam presentes há vários dias, mas sem febre, arrepios, dor abdominal ou sangue no reto, escrevem o Dr. Prajwol Pant, Blue Ridge Nephrology Associates, Christiansburg, Virginia, e colegas [1]. A história clínica do doente incluía insuficiência cardíaca sistólica com fração de ejeção preservada (60-65%), hipertensão, doença arterial coronária, diabetes tipo 2 e colite isquémica após colocação de stent na artéria celíaca e na artéria mesentérica superior (AMS). A sua lista de medicação incluía aspirina, amlodipina, lisinopril, apixabano (5 mg, 2 vezes por dia), gabapentina, amiodarona, mononitrato de isossorbida, hidralazina, rosuvastatina, clopidogrel, insulina e sevelamer (800 mg, 3 vezes por dia às refeições). Os sinais vitais estavam estáveis à chegada e o exame físico era normal. O laboratório revelou uma anemia microcítica com uma hemoglobina de 4,7 mmol/l.

Os seus dados laboratoriais de diálise em ambulatório revelaram que a sua hemoglobina estava a diminuir há várias semanas. A radiografia do tórax mostrou uma ligeira congestão vascular pulmonar. A pesquisa de sangue oculto nas fezes foi positiva. Foi internada para avaliação complementar da anemia e da falta de ar.

A pessoa de 77 anos recebeu inicialmente 6 unidades de glóbulos vermelhos. Foi realizada uma angiografia por TC do abdómen e da pélvis para avaliar os stents celíacos/SMA, cujos resultados foram normais. Os médicos efectuaram uma esofagogastroduodenoscopia, que revelou uma gastropatia ligeira. A colonoscopia revelou úlceras no ceco e na válvula ileocecal, diverticulose no cólon sigmoide e pequenas hemorróidas internas. A biopsia do ceco revelou colite ativa com ulceração e tecido de granulação. No muco da úlcera (Fig. 1) foi encontrado material cristalino disperso, de forma irregular, com fissuras curvilíneas características e bicoloração amarela/rosa – caraterística do sevelamer, escrevem os autores. Por isso, suspeitaram que o sevelamer fosse a causa da enterocolite e descontinuaram-no imediatamente. No momento da alta, o nível de hemoglobina do doente estava estável a 6,5 mmol/l.

Deteção através da coloração de hematoxilina-eosina

Os danos nas mucosas provocados pelas resinas de permuta iónica foram amplamente descritos no passado, mas existem relativamente poucos relatos de danos gastrointestinais associados ao sevelamer, explicam o Dr. Pant e os seus colegas. Num estudo anterior, os cristais encontrados em amostras de tecido foram descritos como escamas de peixe largas, curvas e irregularmente distribuídas, que apareciam a roxo na coloração de hematoxilina-eosina e a magenta na coloração especial de ácido periódico-Schiff-Alcian blue com diastase.

O mecanismo pelo qual o sevelamer e outras resinas de permuta iónica, como o sulfato de poliestireno e a colestiramina, causam danos intestinais ainda não é totalmente compreendido. Foi levantada a hipótese de que os cristais produzidos por estas resinas induzem a necrose celular nas células epiteliais intestinais, provocando a necrose dos neutrófilos e a libertação de armadilhas extracelulares de neutrófilos, o que leva à rutura da barreira intestinal e a mais necrose. Utilizando imunofluorescência e microscopia de luz, os autores foram capazes de detetar o aprisionamento extracelular de neutrófilos perto dos pequenos cristais de sevelamer. No entanto, a presença de cristais de sevelamer no epitélio intestinal danificado não prova a causalidade, uma vez que é importante considerar e excluir outras causas de lesão da mucosa.

O doente deste caso clínico tinha antecedentes de doença isquémica do intestino, o que complica a associação com depósitos de cristais. No entanto, a colite isquémica foi considerada menos provável no seu caso, uma vez que a doente cumpria a anticoagulação (apixabano) e a patência dos stents da AMS e celíaco foi observada na angiografia por TC do abdómen e da pélvis.

Com o aumento da polifarmácia e dos exames endoscópicos do trato gastrointestinal, a identificação de medicamentos “coloridos”, incluindo o sevelamer, no trato gastrointestinal tubular tornar-se-á mais comum. É possível que os danos na mucosa causados pelos cristais de sevelâmero sejam subestimados devido à relativa raridade, aos achados colonoscópicos não específicos com características histopatológicas por vezes ausentes e à incapacidade de detetar cristais de sevelâmero em amostras biopsiadas. Se estiver ciente das armadilhas de diagnóstico, os cristais de sevelamer e as lesões associadas podem ser diagnosticados utilizando a coloração de hematoxilina-eosina, concluem os autores.

Literatura: