As pneumatoceles ocorrem muito raramente na prática clínica. As pneumatoceles espontâneas como complicação da infeção por COVID-19 quase não foram documentadas até à data. Ainda menos casos relatam pneumotórax espontâneo como complicação da pneumatocele. Regra geral, o tratamento conservador é indicado para os doentes estáveis, mas nos casos graves não é possível evitar a intervenção cirúrgica.
As pneumatoceles, também chamadas pseudoquistos, são quistos de paredes finas, cheios de ar, que se formam no interstício dos pulmões. São causadas por uma reação inflamatória no brônquio que leva à formação de uma válvula de esfera endobrônquica que impede o ar de sair do brônquio. O resultado é a dilatação distal dos brônquios e alvéolos e o aprisionamento do ar, escrevem o Dr. Utku Ekin, do Departamento de Medicina Interna do St Joseph’s University Medical Center, Paterson, New Jersey, e colegas [1]. No decurso da evolução, a pneumatocele pode ser alargada por outra pneumatocele ou por exsudados inflamatórios. Em mais de metade dos casos, ocorre hemoptise, seguida de dor torácica e tosse. A maioria dos casos de pneumatoceles são assintomáticos e ocorrem frequentemente após lesão do parênquima pulmonar, como por exemplo após uma pneumonia bacteriana ou viral.
Embora as pneumatoceles sejam principalmente infecciosas, também podem surgir através de outros mecanismos fisiopatológicos, por exemplo, traumatismo ou cirurgia. Na sala de emergência, os médicos estavam a lidar com um doente que desenvolveu uma grande pneumatocele e, além disso, uma complicação grave de pneumotórax espontâneo após infeção com SARS-CoV-2.
A TAC mostra mais do que a radiografia
A mulher de 43 anos de idade apresentou-se com queixas de falta de ar e tosse, com antecedentes de hipertensão arterial. O teste ao SARS-CoV-2 foi positivo. A radiografia do tórax mostrou um processo infiltrativo consolidado no lobo médio direito; em estado estável, o doente teve alta para o domicílio. No entanto, 7 dias mais tarde, foi novamente à sala de emergência, pois a falta de ar e a tosse tinham aumentado, e a mulher também desenvolveu febre. Foi internada para tratamento de uma pneumonia por COVID-19. A nova radiografia mostrou uma nova e grande protuberância no lobo superior direito que não tinha sido vista anteriormente (Fig. 1) . Os médicos realizaram uma angiografia por tomografia computorizada (TAC) do tórax para excluir embolia pulmonar na presença de hipoxia e taquicardia persistentes. Descobriram uma grande pneumatocele do lado direito ocupando uma porção significativa (>50%) do hemitórax direito (Fig. 2) . Após a conclusão do tratamento da COVID-19, o paciente recebeu alta. Devido ao tamanho da pneumatocele e ao risco de complicações adicionais, foi considerado o acompanhamento ambulatorial com cirurgia toracoscópica videoassistida (VATS).
Não chegou a esse ponto: dois dias antes da cirurgia planeada, o doente apresentou-se novamente nas urgências com dores fortes no peito do lado direito e falta de ar. A radiografia mostrou um novo pneumotórax do lado direito e a TAC sem contraste mostrou também uma grande pneumatocele. Foi então efectuada uma toracostomia no lado direito. O doente registou uma ligeira reexpansão do pulmão direito e uma ligeira diminuição do tamanho do pneumotórax.
Três dias após a cirurgia, ocorreu uma pequena fuga de ar no dreno torácico. As radiografias subsequentes mostraram que o tamanho do pneumotórax se mantinha inalterado, o que levou os cirurgiões a efetuar uma VATS. A VATS revelou uma grande quantidade de aderências intrapleurais e uma grande pneumatocele no lobo superior direito. O procedimento incluiu a ressecção da pneumatocele, a ressecção em cunha do lobo superior direito, a lise intratorácica das aderências e a colocação de dois drenos torácicos. A análise histopatológica revelou alterações sugestivas de inflamação crónica aguda, pneumonia criptogénica em organização e pleurisia fibrinosa aguda. Dois dias mais tarde, a radiografia do tórax revelou uma melhoria do pneumotórax. Quatro dias após o procedimento, os tubos torácicos foram removidos e um pequeno pneumotórax residual permaneceu estável. O doente teve alta para casa em estado estável.
A VATS precoce pode ser a melhor solução
A tomografia computadorizada é o melhor método para detetar pneumatoceles, independentemente da causa, escrevem os autores. A maioria destes quistos resolve-se espontaneamente e não necessita de cirurgia. Por conseguinte, o tratamento conservador é fundamentalmente recomendado, especialmente se o doente estiver hemodinamicamente estável. A cicatrização pode demorar várias semanas a meses. No entanto, os casos graves que conduzem a pneumotórax requerem uma intervenção imediata.
Em determinados casos, como uma fuga de ar prolongada, um hemotórax ou um pneumotórax de grandes dimensões, ou se a pneumatocele estiver a exercer pressão sobre órgãos adjacentes, pode ser indicada a VATS. Embora não existam directrizes claras para a abordagem cirúrgica das pneumatoceles, estudos anteriores demonstraram os benefícios da intervenção cirúrgica precoce, de acordo com o Dr. Ekin et al. Em doentes estáveis, é aconselhado o tratamento conservador, mas em pneumatoceles complicadas que ocupem mais de 50% do hemitórax, uma abordagem cirúrgica mais precoce pode revelar-se mais benéfica. No caso relatado, houve várias razões para os médicos oferecerem primeiro um acompanhamento ambulatório com tratamento cirúrgico:
- o tamanho da pneumatocele, o que aumenta o risco de complicações,
- o risco de a pneumatocele se romper e causar um pneumotórax de tensão,
- o risco de alargamento da pneumatocele, que pode comprimir estruturas próximas e causar problemas cardiovasculares.
A decisão final sobre a cirurgia deve ser tomada após uma avaliação de risco adequada das potenciais complicações da pneumatocele e uma discussão informada entre o doente e o médico assistente.
Literatura:
- Ekin U, Millet C, Chaudhry S, et al.: Successful Management of Spontaneous Pneumatocele and Pneumothorax Formation After COVID-19 Infection. AIM Clinical Cases 2023; 2: e220357; doi: 10.7326/aimcc.2022.0357.
InFo PNEUMOLOGIE & ALLERGOLOGIE 2023; 5(3): 26–27
