A tendência para a medicina personalizada é também mais actual do que nunca no campo psiquiátrico. Espera-se melhorar a resposta às substâncias antidepressivas e reduzir os efeitos secundários. Um spray nasal contendo cetamina foi recentemente aprovado na Suíça como um novo medicamento para a resistência ao tratamento.
Com base em provas empíricas, é cada vez mais reconhecido que as estratégias de tratamento personalizado são as mais promissoras para o tratamento de muitas doenças. Um projecto financiado pelo Instituto Nacional de Investigação em Saúde está a abordar esta questão em relação a uma grande desordem depressiva. O protocolo de investigação correspondente foi publicado no BMJ Evidence-based Mental Health em 2019 [1]. O objectivo é desenvolver um conceito de tratamento personalizado para adultos que possa ser utilizado na prática clínica diária.
Abordagem biopsicossocial
A inclusão de factores individuais no diagnóstico e terapia não é nova e é também mencionada, por exemplo, nas recomendações de tratamento da Sociedade Suíça de Ansiedade e Depressão (SGAD) [2]. Resume estratégias terapêuticas baseadas em provas para o tratamento agudo de episódios depressivos de acordo com os critérios da “Classificação Internacional de Doenças” (CID-10) e do “Manual de Diagnóstico e Estatística de Doenças Mentais” (DSM). Para além de uma avaliação diagnóstica completa por um especialista médico, as recomendações de tratamento pressupõem a exclusão de outras doenças mentais e somáticas e a tomada em consideração de factores desencadeantes da depressão individual (por exemplo, medicamentos, álcool, drogas, factores de stress psicossocial, etc.). As recomendações gerais baseadas em provas sobre farmacoterapia são dadas sob a forma de níveis de prova (níveis A-D) baseados em ensaios clínicos aleatórios. Na Suíça, a teoria e a prática psiquiátricas baseiam-se numa abordagem biopsicossocial. Os quatro elementos básicos do tratamento psiquiátrico são: apoio activo de espera, tratamento medicamentoso, psicoterapia, e procedimentos combinados. A duração média do episódio de uma doença depressiva unipolar tratada está estimada em 16 semanas. O curso das desordens depressivas mostra uma grande variabilidade interindividual.
Genotipagem ABCB1 como base para uma terapia orientada
A inclusão de biomarcadores na avaliação dos resultados terapêuticos e para a optimização das respostas terapêuticas é um tema actual na investigação sobre terapias para doenças depressivas [3]. O teste ABCB1 desenvolvido no Max Planck Institute for Psychiatry em Munique é um procedimento de diagnóstico genético molecular que se destina a apoiar o médico no tratamento de um paciente com antidepressivos [4]. Usando este método, as variantes da sequência de ADN no gene ABCB1 que codificam a glicoproteína P podem ser medidas. Isto permite-nos identificar doentes em que, devido a polimorfismos, muitos dos antidepressivos comummente utilizados são menos capazes de atravessar a barreira hemato-encefálica, o que é uma explicação possível para a falta de resposta aos antidepressivos. Existem descobertas que apoiam empiricamente a hipótese de que os polimorfismos têm uma influência nos resultados da terapia. Uhr e colegas conseguiram provar que as variantes genéticas do gene ABCB1 estão relacionadas com a eficácia dos antidepressivos se estes forem substratos do P-gp [5]. Com base nos resultados do estudo sobre a genotipagem ABCB1, foram realizadas análises no contexto clínico. Um estudo piloto investigou se a tradução poderia ser implementada com sucesso [6]. Um aumento de 1,5 vezes na dose do substrato após a genotipagem foi associado a uma duração mais curta da estadia hospitalar. Numa meta-análise de todos os estudos com doentes internados publicada em 2015, foi apresentada uma associação significativa do SNP rs2032583 com a resposta ao tratamento [7]. A Sociedade Suíça de Psiquiatria e Psicoterapia (SGPP) recomenda a utilização do teste genético ABCB1.
Resumo
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Spray nasal contendo cetamina aprovado para resistência ao tratamento
A preparação Spravato® tem sido aprovada nos EUA e na UE desde 2019 e na Suíça desde Fevereiro de 2020 em combinação com um SSRI (Selective Serotonin Reuptake Inhibitor) ou um SNRI (Selective Norepinephrine Reuptake Inhibitor) para adultos com depressão grave resistente ao tratamento [8–10]. A resistência ao tratamento é definida como uma falta de resposta a pelo menos dois antidepressivos diferentes [9]. A aprovação baseia-se em cinco estudos fase III com um total de mais de 1600 doentes com mais de 18 anos com depressão resistente ao tratamento. O spray nasal contendo cetamina levou a uma resposta clinicamente significativa no grupo verum logo 28 dias após a linha de base. A resposta de tratamento foi operacionalizada como uma redução de pelo menos 50% na Escala de Depressão Montgomery-Asberg na fase de indução em comparação com a linha de base. Combinado com um antidepressivo, Spravato® reduziu o risco de recaída em 70% em pacientes com resposta estável em comparação com placebo e em 51% em pacientes em remissão estável. A tolerância foi geralmente boa durante todo o período de 52 semanas, com a monitorização da tensão arterial a revelar-se importante, uma vez que os níveis de tensão arterial podem ser temporariamente elevados.
Literatura:
- Tomlinson A, et al: Personalizar o tratamento antidepressivo para depressão unipolar combinando escolhas individuais, riscos e grandes dados (PETRUSHKA): raciocínio e protocolo. Saúde Mental Baseada em Evidências. 2019 Oct 23. pii: ebmental-2019-300118 [Epub ahead of print]
- Holsboer-Trachsler E, et al: O tratamento agudo de episódios depressivos. In: O tratamento somático das perturbações depressivas unipolares: Update 2016, Parte 1. Swiss Medical Forum 2016; 16(35): 716-724.
- Breitenstein B, Scheuer S, Holsboer F: Existem biomarcadores significativos de resposta ao tratamento da depressão? Drug Discov Today 2014; 19(5): 539-561.
- Max Planck Institute for Psychiatry, www.psych.mpg.de
- Uhr M, et al: Polimorfismos no gene do transportador de drogas ABCB1 prevêem resposta ao tratamento antidepressivo na depressão. Neuron 2008; 57(2): 203-209.
- Breitenstein B, et al: A aplicação clínica da genotipagem ABCB1 no tratamento antidepressivo: um estudo piloto. CNS Spectr 2014; 19(2): 165-175.
- Breitenstein B, et al: Variantes do gene ABCB1 e resultado do tratamento antidepressivo: Uma meta-análise. Am J Med Genet B Neuropsychiatr Genet 2015; 168B(4): 274-283.
- Mahase E: A esketamina é aprovada na Europa para o tratamento da doença depressiva grave resistente BMJ 2019; 367: l7069
- Agência Europeia do Medicamento. Esketamine nasal spray Resumo das características do produto, www.ema.europa.eu/en/medicines
- Swissmedics: Spravato®, spray nasal (esketaminum), www.swissmedic.ch
PRÁTICA DO GP 2020; 15(5): 26-28
