A COVID-19 assumiu a posição cimeira das doenças infecciosas mais frequentes que levaram à morte nos últimos anos, mas a tuberculose (TB) ainda está em segundo lugar a nível mundial. Na Suíça, os casos de TB tornaram-se raros. Mas quando e com quem é que ainda temos de o procurar hoje? No Congresso de Outono da SGAIM, um perito lançou uma luz sobre o assunto.
O doente típico de tuberculose hoje em dia é maioritariamente jovem (16-40 anos), predominantemente do sexo masculino e na sua maioria imigrado para a Suíça de uma área altamente endémica (por exemplo, Síria, Afeganistão, África do Sul). Não se deve subestimar o quanto o contexto cultural influencia a visão de uma doença de tuberculose, explicou o PD Dr. Stefan Zimmerli, Clínica Universitária para Doenças Infecciosas, Inselspital Bern. Para muitas destas pessoas, a tuberculose é um estigma de que não se fala. O pano de fundo é muitas vezes o medo de assumir que outra doença crónica poderia estar escondida atrás da tuberculose. Especialmente em África, pode ser um sinal de que o doente também tem uma infecção pelo VIH – de que também não se fala. O conhecimento de uma infecção por tuberculose pode influenciar se o doente pode encontrar um cônjuge, exercer certas profissões ou mesmo fazer um seguro de vida para si próprio ou para membros da família. Tudo isto deve ser tido em conta quando se fala com um paciente migrado de uma área de risco sobre opções de tratamento e aderência, ou quando se tenta encontrar pessoas de contacto.
Cerca de 70% dos casos de tuberculose afectam hoje em dia os pulmões, mas é no entanto uma doença sistémica que também se pode manifestar noutros órgãos. Em 2014, um estudo holandês investigou o risco de contrair tuberculose se houvesse contacto com um doente com tuberculose pulmonar reconhecida e aberta [1]. Isto mostrou que crianças pequenas com menos de 5 anos de idade desenvolvem a tuberculose muito rapidamente. Isto é menos comum em crianças entre os 5 e os 15 anos de idade, mas também são mais afectadas do que as pessoas mais velhas. Ambos os grupos etários desenvolvem geralmente a tuberculose 4-5 meses após a exposição. “No entanto, se não tiverem tido a doença após seis meses, não voltarão a tê-la”, diz o Dr. Zimmerli. Os idosos desenvolvem a tuberculose mais tarde, geralmente após 6 meses a um ano. Mas também aqui se aplica a observação: aqueles que ainda não contraíram tuberculose após 2 anos não voltarão a adoecer depois (Fig. 1).
Rastreio de contactos
Os contactos sintomáticos de um doente com tuberculose requerem um exame médico imediato, incluindo um raio-X. Com crianças assintomáticas com menos de 12 anos de idade e pessoas imunocomprometidas, deve ser feito imediatamente um teste de interferência γ (interferon-γ release assay, IGRA); pessoas assintomáticas >12 anos de idade devem ser testados o mais cedo possível.
ser testado durante 2 meses.
Se um teste de infecção latente for positivo, deve seguir-se a terapia preventiva da tuberculose – mas isto deve ser discutido e acordado com o doente antes do teste . As pessoas de contacto com um resultado positivo no teste ou com sintomas requerem esclarecimento adicional (sintomas, esclarecimento clínico, raio-X torácico) para excluir a doença activa antes de iniciar o tratamento preventivo da tuberculose.
O acompanhamento dos contactos de um doente pode revelar aquilo a que o perito chamou “níveis chocantes de isolamento social”: muitos jovens doentes imigrantes com TB vivem vidas muito isoladas e os poucos contactos que têm são do mesmo país de origem. Muitas vezes, estas pessoas têm elas próprias um historial de infecção com M. tuberculosis. Um teste IGRA em tais indivíduos pode, portanto, identificar uma infecção anterior e ser positivo. Se um contacto tiver um teste IGRA negativo, devem ser novamente testados ao fim de 2 meses. Se o resultado for então positivo, é uma infecção recente que pode justificar a profilaxia.
As opções de tratamento para a tuberculose latente são:
- isoniazida diária durante 9 meses ou
- rifampicina diária durante 4 meses ou
- isoniazida e rifampicina diariamente durante 3 meses.
Especialmente em pacientes saudáveis e sem sintomas, nove meses de terapia com isoniazida levam à descontinuação em quase 60% dos casos. Em comparação directa com a rifampicina durante 4 meses, a isoniazida durante 9 meses levou a uma hepatotoxicidade de grau 3/4 quase seis vezes mais frequente [2].
Rifampetin como um possível “gamechanger
Um estudo de 2019 numa população de alto risco mostrou que a terapia combinada de rifapentina (em vez de rifampicina) mais isoniazida durante 1 mês pode prevenir a tuberculose igualmente bem como a terapia de prevenção com isoniazida mono durante 9 meses [3]. “Isto poderia tornar-se um perigo de jogo, porque a duração significativamente mais curta da terapia por si só já falaria a favor da combinação”.
A OMS já recomenda a toma diária de rifapentina/isoniazida durante um mês (28 doses) ou uma vez por semana durante 3 meses (12 doses) para prevenção. O senão é que a rifapentina ainda não está licenciada ou disponível na Suíça e na Europa.
MDR Tuberculose
Um problema importante e crescente é a tuberculose multirresistente (MDR-Tbc). A resistência à Rifampicina pode ser detectada no teste GenXpert (PCR). O conselho do Dr Zimmerli: “Se encontrar resistência à rifampicina, tome-a como um marcador para uma possível resistência multi-droga”. De 2008 a 2014, 81,3% de todos os casos resistentes à rifampicina na Suíça acabaram por ser MDR-Tbc. Neste caso, o tratamento da tuberculose não deve ser iniciado, mas devem esperar-se mais testes de resistência (as excepções são a meningite tuberculosa, onde a terapia deve ser iniciada rapidamente, e possivelmente a tuberculose miliar).
Mensagens Take-Home
- A tuberculose tornou-se muito rara na Suíça.
- A maioria dos doentes que apresentam tuberculose são jovens e foram infectados no estrangeiro.
- As manifestações da doença podem ser invulgares.
- É necessário um elevado grau de suspeita nestes jovens doentes para se chegar a um diagnóstico.
- A indicação de terapia preventiva deve ser cuidadosamente considerada. As perspectivas de sucesso e os encargos devem ser ponderados com o paciente.
- A terapia padrão da tuberculose é bem tolerada e pode ser ainda mais curta no futuro.
Fonte: “Nevertheless Tuberculosis”, Prof. Dr. med. Andreas Zeller, SGAIM Autumn Congress, 23.09.2022
Literatura
- Sloot R, Schim van der Loeff MF, Kouw PM, Borgdorff MW: Risco de Tuberculose após Exposição Recente. Um Estudo de Acompanhamento de 10 anos de Contactos em Amesterdão. Am J Respir Crit Care Med 2014; 190: 1044-1052; doi: 10.1164/rccm.201406-1159OC.
- Menzies D, Adjobimey M, Ruslami R, et al: Four Months of Rifampin or Nine Months of Isoniazid for Latent Tuberculosis in Adults. N Engl J Med 2018; 379: 440-453; doi: 10.1056/NEJMoa1714283.
- Swindells S, Ramchandani R, Gupta A, et al: One Month of Rifapentine plus Isoniazid to Prevent HIV-Related Tuberculosis. N Engl J Med 2019; 380: 1001-1011; doi: 10.1056/NEJMoa1806808.
PRÁTICA DO GP 2022; 17(10): 32-33
