Cuidados psicossomáticos básicos para os idosos

A mudança somática pode levar a perturbações mentais com o aumento da idade e interferir com o envelhecimento saudável. Especialmente em doentes geriátricos vulneráveis, as perturbações mentais têm, portanto, um impacto particularmente negativo na morbilidade e mortalidade. No entanto, os cuidados adequados ao número crescente de pacientes geriátricos com stress psicológico exigem o conhecimento das particularidades psicossomaticamente relevantes destes pacientes mais velhos. O objectivo deste artigo da CME é, portanto, transmitir os aspectos psicossomáticos especiais relevantes no tratamento dos idosos, bem como as possíveis aplicações dos cuidados psicossomáticos básicos, tendo em conta a literatura actual.

Introdução

A idade e a doença não são idênticas, tal como a idade não anda necessariamente de mãos dadas com problemas mentais! Pelo contrário, as perturbações mentais interferem com o envelhecimento saudável, uma vez que demonstraram ter um impacto negativo no processo de envelhecimento, bem como na morbilidade e mortalidade [1–3]. A solidão e o isolamento social em particular são considerados como os factores de risco mais frequentes para o desenvolvimento de problemas mentais, cujos efeitos nocivos podem certamente ser comparados com os de substâncias nocivas conhecidas, tais como o consumo de nicotina e álcool e a obesidade.

Contudo, a mobilidade que frequentemente diminui com a idade, combinada com restrições das funções dos órgãos, é também considerada um factor de risco para o desenvolvimento de problemas psicológicos, uma vez que lidar com estas alterações somáticas – parcialmente fisiológicas da idade – se torna um desafio para muitas pessoas. Neste contexto, as pessoas de hoje também gostam de falar sobre a “tarefa de desenvolvimento do envelhecimento”. A ocorrência de queixas somáticas leva frequentemente muitos doentes a procurar esclarecimentos médicos. No entanto, o stress psicológico causado pelas queixas somáticas também leva muitos pacientes a procurar aconselhamento médico. O principal contacto para a maioria dos pacientes mais idosos nestes casos é o médico de família. Como resultado, as práticas de GP que são geralmente principalmente somáticas enfrentam o grande desafio de fornecer conceitos diagnósticos e terapêuticos adequados tanto para comorbidades somáticas como psicológicas.

Formação contínua curricular“cuidados psicossomáticos básicos

Em 2001, o Grupo de Trabalho sobre Cuidados Psicossomáticos Básicos da Associação Médica Alemã desenvolveu o currículo estruturado “Cuidados Psicossomáticos Básicos” [2]. Até à data, o objectivo deste currículo é promover a qualidade dos cuidados para as doenças mentais e psicossomáticas através de uma formação básica orientada para médicos de clínica geral e especialistas interessados. Com base nesta formação adicional, os médicos com formação principal em medicina somática devem ser capazes de reconhecer e avaliar as necessidades de tratamento psicoterapêutico ou psicossomático ou psiquiátrico dos seus pacientes e, se necessário, providenciar mais tratamento especializado e/ou psicoterapêutico. Ao mesmo tempo, aos pacientes que se encontram numa situação de stress psicológico mas que não procuram psicoterapia, ou que não precisam dela, pode ser oferecida a possibilidade de intervenção psicoterapêutica informada no ambiente familiar do médico de família. O currículo, que ensina estas opções de tratamento, é uma componente do modelo de quatro níveis de cuidados sustentáveis para os doentes mentais e psicossomáticos [2].

Módulo 1: Aquisição de conhecimentos psicossomáticos básicos durante os estudos médicos
Módulo 2: Aquisição de competências terapêuticas básicas no âmbito da formação contínua curricular em cuidados psicossomáticos básicos

–> Tratamento de doentes sem necessidade imperiosa de acção psicoterapêutica ou daqueles que não podem ou recusam a psicoterapia

Módulo 3: Aquisição de competências em psicoterapia especializada

–> Tratamento de pacientes com necessidade de acção psicoterapêutica mas sem necessidade de cuidados psiquiátricos ou psicossomáticos.

Módulo 4: Aquisição de competências especializadas em psiquiatria e/ou psicossomática, ou – no caso de uma profissão psicológica de base – aquisição da licença para exercer a profissão de psicoterapeuta.

–> Tratamento médico/psicoterapêutico diferenciado e especializado de pacientes com doenças psiquiátricas ou psicossomáticas complexas.

Epidemiologia das perturbações mentais na velhice

Na sociedade da Europa Ocidental, o envelhecimento assume frequentemente uma conotação negativa, uma vez que está associado à ocorrência de doenças, ligadas a um declínio no desempenho físico e mental. Esta imagem negativa pode também ser reforçada psicossocialmente pelas limitações normativas da vida profissional, transmitindo subtilmente uma relevância social cada vez menor à pessoa em questão. No entanto, especialmente hoje em dia, um processo de envelhecimento saudável é bastante possível, o que pode ser confirmado pela satisfação suficiente com a qualidade de vida de idosos com mais de 65 anos.

Contudo, é também um facto que a prevalência de doenças somáticas aumenta com a idade. A prevalência de doenças mentais entre os idosos, por outro lado, há muito que tem sido avaliada de forma controversa devido a uma situação de dados não homogénea e limitada. Uma das principais razões para as dificuldades na recolha de dados foi que as doenças mentais na velhice podem manifestar-se de forma diferente do que nas pessoas mais jovens e que as deficiências cognitivas, uma vez que ocorrem em ligação com o processo de envelhecimento fisiológico e especialmente com demência ou delírio, tornam difícil o diagnóstico de doenças mentais na velhice. Para a Alemanha, o Estudo sobre o Envelhecimento de Berlim de 1996 é ainda hoje considerado uma importante fonte de dados, uma vez que estes conjuntos de dados mostram que mais de 50% de todas as pessoas com mais de 70 anos sofreram de sintomas psicopatológicos e até 60% dos pacientes idosos hospitalizados [4] tinham comorbidade psicossomática/psíquica, mas especialmente com sintomas sub-sindromáticos, ou seja, sintomas que não satisfaziam totalmente os critérios de diagnóstico. No entanto, o estudo multicêntrico MentDis_ICF65+, lançado em toda a Europa em 2011, permitiu agora registar novos aspectos importantes em relação à epidemiologia das doenças mentais [3]. Foi possível demonstrar que metade dos entrevistados >de 65 anos de idade tinham experimentado biograficamente um distúrbio mental uma vez e um em cada quatro sofria de um distúrbio mental durante o período da entrevista [3]. As perturbações mais comuns eram as síndromes de ansiedade, perturbações afectivas e abuso de substâncias [3]. Hoje em dia, pode assumir-se que as perturbações mentais ocorrem em todos os grupos etários, sendo certas perturbações predominantes na idade mais avançada. Para além das perturbações já mencionadas, isto inclui também a demência [3]. A elevada relevância clínica das perturbações mentais na velhice baseia-se no facto de terem uma influência negativa significativa na morbilidade e mortalidade das pessoas afectadas, especialmente no grupo de doentes geriátricos multimórbidos [5]. Por exemplo, no estudo MentDis_ICF65+ já mencionado, foi demonstrado de forma impressionante que os pacientes mais velhos com uma doença mental de acordo com o CID10 têm uma funcionalidade somática significativamente mais limitada em comparação com os seus pares mentalmente saudáveis. Além disso, tornou-se claro que – inversamente – as limitações físicas e as deficiências estavam também estreitamente relacionadas com a presença de síndromes de ansiedade, perturbações afectivas e perturbações somatoformais.

Relação estreita entre soma e psique

Estes dados sublinham a estreita ligação entre saúde física e mental, especialmente em pacientes multimórbidos muito idosos. Um tratamento psicológico limitado com alterações físicas pode, portanto, levar a uma deterioração da vida quotidiana dos pacientes afectados, especialmente em ligação com a presença de uma doença tumoral. Contudo, é igualmente desafiante para os membros da família, bem como para os prestadores de cuidados profissionais no sistema de saúde e social, tais como médicos (familiares), serviços de cuidados e terapeutas [6]. A extensão deste stress somato-psíquico nos respectivos pacientes, bem como as estratégias de sobrevivência utilizadas, depende em grande medida da estrutura de personalidade pré-mórbida das pessoas envolvidas e do seu ambiente social [7].

Contudo, embora esta estreita ligação entre soma e psique tenha relevância clínica directa, especialmente no paciente muito idoso, e a necessidade de abordagens diagnósticas e terapêuticas interdisciplinares e holísticas esteja a tornar-se cada vez mais óbvia, a implementação prática na prática clínica quotidiana continua a ser rudimentar: pelo menos dois terços dos pacientes com diagnóstico psiquiátrico ou psicossomático continuam a ser tratados exclusivamente por especialistas em medicina somática, tanto em regime ambulatório como em regime de internamento. Isto significa que os especialistas somáticos que tratam pacientes mais idosos (tais como médicos de clínica geral, geriatras, cardiologistas, ortopedistas) são confrontados com o desafio particular de considerar sempre uma causa psicossomática ou envolvimento no diagnóstico diferencial quando uma causa orgânica foi excluída, mas também no contexto de experiências de sofrimento pronunciadas individualmente. A formação contínua curricular em cuidados psicossomáticos básicos destina-se a dar às especialidades de orientação principalmente somática a oportunidade de fazer uma avaliação adicional e orientadora da necessidade de acção psicossomática/psíquica. Um pré-requisito para uma aplicação eficaz é, portanto, o conhecimento dos aspectos psicossomaticamente relevantes no tratamento das pessoas mais velhas, que serão discutidos mais detalhadamente a seguir.

Aspectos psicossomaticamente relevantes para lidar com os idosos

A fim de criar uma relação estável de confiança entre o médico e o paciente idoso, há uma série de características especiais que precisam de ser tidas em conta:

1. tarefa de desenvolvimento “envelhecimento

Devido à ligação cada vez mais estreita dos níveis de saúde física, funcional, mental e social com o aumento da idade, este tópico assume uma posição central entre as pessoas com mais de 60 anos de idade e substitui outros tópicos centrais, anteriormente importantes, tais como problemas ocupacionais, criação de filhos e início de um negócio [1]. Há uma reorientação dos objectivos de vida, muitas vezes ligada ao desejo de realizar sonhos há muito acalentados (“quando eu me reformar, então …”). Infelizmente, esta reorientação não raro leva a uma discrepância entre a experiência subjectiva e as constatações objectivas, em que os défices funcionais podem ser subestimados e sobrestimados. Para muitos idosos, a realização de limites físicos, funcionais ou mesmo cognitivos, bem como a realização da finitude das suas próprias vidas, torna-se assim uma tarefa desafiante de maturação ou desenvolvimento. Aqui, é importante desenvolver ou reactivar recursos no âmbito terapêutico e reformular os objectivos de vida em alinhamento com as funções disponíveis. Portanto, especialmente no caso de pacientes geriátricos multimórbidos, faz sentido, no sentido de uma abordagem holística, realizar pelo menos uma avaliação geriátrica básica para além da anamnese psicossocial, a fim de registar objectivamente os recursos funcionais para além das limitações funcionais, que podem ser utilizados terapeuticamente na abordagem psicossomática. No sentido psicodinâmico, esta reorientação e adaptação a novas condições relevantes para a saúde é também normalmente um processo de individualização em que alguns pacientes necessitam de apoio terapêutico no âmbito dos cuidados psicossomáticos básicos.

2. factor tempo

As limitações funcionais como a perda de audição, afasia ou deficiência visual não são apenas um factor de risco para o desenvolvimento do stress psicossocial [8]. Tal como as reduções de mobilidade, também podem exigir o planeamento de um período de tempo mais longo. Além disso, o paciente psicossomático mais velho olha para uma longa história de vida, que deveria ter tempo suficiente para reescrever. Aqui, especialmente as circunstâncias de vida alteradas, bem como as experiências de perda e luto desempenham um papel individualmente importante, razão pela qual a sua menção deve ser reconhecida por um período de tempo apropriado.

3. Solidão

Após a Segunda Guerra Mundial, as estruturas familiares mudaram, especialmente na Alemanha, em parte devido a maiores distâncias entre os membros da família. Enquanto os mais velhos costumavam continuar a viver juntos no seio da família alargada que compreendia várias gerações na mesma casa ou no mesmo lugar e eram cuidados pela família, devido aos lugares mais distantes de vida, a organização dos cuidados deve ser mais frequentemente levada a cabo pelos próprios seniores ou por pessoas de fora. Em 2013, um inquérito sobre a prevalência da solidão entre as crianças entre os 40 e os 85 anos mostrou uma taxa de cerca de 7%, tendo-se registado uma diminuição da solidão entre os muito idosos entre os 70 e os 85 anos [9]. Estudos específicos de género mostraram que as mulheres tendem a reconhecer a importância dos contactos psicossociais de apoio numa fase inicial. Os homens, por outro lado, são ainda menos propensos a manter amizades íntimas, razão pela qual tendem a voltar a estabelecer parcerias na velhice a fim de compensar esta falta de proximidade interpessoal. As causas para o desenvolvimento da solidão na velhice são múltiplas e vão desde a imobilização devido a doença com incapacidade de sair de casa a reacções de luto patológicas após a perda de um parceiro. De acordo com uma meta-análise de 2010, boas redes sociais são um factor de protecção para uma probabilidade de sobrevivência 50% maior [10].

4. traumatização (de guerra)

A actual geração de pacientes geriátricos inclui pessoas nascidas entre 1925 e 1955. Na Europa, pertencem assim às gerações de “crianças da guerra” e “crianças do pós-guerra” que podem ter vivido os horrores da Segunda Guerra Mundial, bem como do Nacional-socialismo e do Holocausto, quer directamente como vítimas directas, quer indirectamente através de fardos familiares. Muitas destas pessoas sofreram traumas que nunca foram tidos em conta durante a guerra e o período pós-guerra e permaneceram sem tratamento. Na velhice, com o aumento da morbilidade física e da dependência, as sequelas do trauma manifestam-se frequentemente através de reactivações do trauma (= a situação actual lembra a situação do trauma reprimido e evoca emoções comparáveis; exemplo: fogo de artifício – bombardeamentos) ou através de re-traumatismos (a reexperiência de um trauma comparável evoca emoções comparáveis; exemplo: perda de casa devido à deslocação – perda de casa devido à mudança para uma casa de repouso). Só desta forma é possível reprimir durante muito tempo e nunca lidar com traumas que se manifestem. A traumatização afecta assim também o ambiente social da pessoa em questão. Um inquérito aos enfermeiros profissionais em regime ambulatório e de internamento há alguns anos atrás mostrou que 82% dos inquiridos tiveram de lidar com doentes traumatizados pela guerra e mais de 75% dos enfermeiros também sentiram um impacto directo do stress psicológico no seu trabalho diário de enfermagem [7]. Os autores concluíram que a sensibilização dos enfermeiros profissionais é de grande relevância, especialmente no tratamento de doentes muito idosos traumatizados pela guerra [7]. Quando se trabalha com doentes muito idosos (potencialmente traumatizados), faz portanto sentido pedir dados biográficos a fim de obter pelo menos uma classificação histórica orientadora. Os conhecimentos históricos básicos bem como o tratamento respeitoso da experiência biográfica do paciente contribuem significativamente para a formação de uma relação terapêutica de confiança.

5. interacção médico-paciente

Uma característica essencial do trabalho com pessoas mais velhas é que o paciente se encontra numa fase da vida com a qual o médico mais novo ainda não está familiarizado. Ao interagir com pacientes mais jovens ou com pacientes da mesma idade, é geralmente fácil para o médico sentir-se confirmado na sua auto-imagem como conselheiro e ajudante. A diferença de idade por vezes grande para os pacientes mais velhos e a experiência de vida mais longa inevitavelmente associada a ela pode também causar incerteza e receios sobre o seu próprio envelhecimento no profissional mais jovem [11]. Muitas vezes há também uma inversão da situação clássica de transferência: enquanto com pacientes mais jovens o médico tende a assumir o papel de pai, irmão ou amigo da mesma idade, com o paciente mais velho o médico mais novo tende a ver-se no papel do filho ou neto com todos os medos, desejos, ansiedades e conflitos associados. Na contra-transferência, o paciente mais velho pode também ver-se a si próprio, ao seu filho ou neto num médico mais novo e sentir-se involuntariamente numa função de envio com base numa experiência de vida mais longa. No processo, conflitos não resolvidos e insatisfações com a própria carreira ou com a do filho ou neto podem vir à tona, os quais, se reconhecidos, devem ser utilizados terapeuticamente.

Os fenómenos de transferência não são necessariamente um problema, só devem ser considerados em princípio e também abordados o mais tardar quando se tornar evidente que uma situação de conflito e de stress ameaça desenvolver-se a partir deles para um ou mesmo ambos os lados.

6. défices cognitivos

As perturbações psicológicas mais comuns nas pessoas com deficiências cognitivas incluem a depressão e a ansiedade. Estas perturbações estão frequentemente intimamente ligadas à ocorrência de perturbações comportamentais, que são resumidas na prática clínica sob o termo BPSD (sintomas comportamentais e psicológicos na demência). Várias abordagens diferentes para o tratamento dos sintomas do BPSD são descritas na literatura, mas devido ao número ainda limitado de estudos, nenhuma recomendação geral pode ser feita para qualquer uma das abordagens. Para síndromes afectivas em perturbações cognitivas, está disponível uma revisão sistemática, segundo a qual um efeito de tratamento positivo só poderia ser comprovado para a terapia musical. As abordagens da terapia de revisão de vida mostraram efeitos positivos especialmente nos residentes de lares de idosos no que diz respeito à qualidade de vida, bem como ao desempenho da memória, humor e comunicação. No entanto, ainda faltam resultados de ensaios controlados aleatórios, também no que diz respeito à eficácia das intervenções individuais versus intervenções de grupo. Uma revisão sistemática dos resumos das intervenções não medicamentosas no tratamento de problemas comportamentais na demência concluiu que apenas a terapia musical e as abordagens comportamentais foram eficazes na redução dos sintomas do BPSD [12]. A técnica da comunicação de apreciação através da escuta activa, segundo Carl Rogers, que também se revelou fora do contexto terapêutico, é também utilizada no conceito de Validação. Embora a técnica de validação tenha sido pouco comprovada cientificamente até à data e, por conseguinte, ainda não tenha encontrado o seu caminho nas orientações médicas e recomendações de acção, tem agora um lugar firme no campo da enfermagem.

7. biografia da migração

Os dados sobre os problemas psicossomáticos dos migrantes mais velhos ainda são escassos, apesar do crescimento da população. As dificuldades em compreender e ser compreendido no sentido linguístico e figurativo podem ser listadas como as principais razões para tal, tanto do lado do terapeuta como do cliente. Para além das barreiras linguísticas, as ideias tradicionais de idade e doença também desempenham um papel, tal como a falta de conhecimento sobre as opções de tratamento psicoterapêutico. Na maioria dos casos, a primeira geração internalizou ideias e visões tradicionais da vida a tal ponto que experimentar ritmos de vida completamente diferentes dentro da cultura de acolhimento pode parecer um desafio extremo, levando a tensões psicológicas e sentimentos de perturbação [13]. As limitações funcionais relacionadas com a idade, bem como as doenças físicas e especialmente as limitações cognitivas, podem desafiar o modelo tradicional, internalizado, que pode levar a uma enorme tensão, especialmente em estruturas familiares estritamente hierárquicas. As doenças deomatização são um diagnóstico comum entre doentes com antecedentes migratórios [13]. Esta expressão de stress psicológico sob a forma de queixas físicas pode conduzir a situações interactivamente difíceis na nossa medicina ortodoxa orientada principalmente para o somatório, se os resultados físicos parecerem estar desproporcionados em relação às queixas descritas – muitas vezes dor. No entanto, esta dor pode ser interpretada como uma expressão simbólica da percepção da pressão psicológica do sofrimento, da qual os doentes não estão conscientes. Para se aliviarem, os pacientes desenvolvem então frequentemente um comportamento muito regressivo e apelativo, que é suposto assegurar a atenção e o cuidado dos confidentes, mas que também causa rejeição na outra pessoa. Esta atenção pode então ser vista como um ganho de doença secundária, enquanto que o ganho de doença primária consiste na defesa (inconsciente) contra a carga psicológica da dor externamente apresentada. Isto pode levar a tensões indesejáveis na prática diária. Especialmente no contexto deste grupo crescente de pacientes, é necessária uma consciência da sua situação especial de stress para uma assistência terapêutica adequada.

8. crises, cansaço de vida e suicídio na velhice

A velhice traz consigo uma variedade de crises psicológicas de vida, seja a perda de pessoas importantes, funções físicas, psicológicas e sociais importantes ou o confronto com a finitude, a morte e a morte. Especialmente tendo em conta o actual debate sobre as decisões pessoais relativas à própria morte, muitos idosos e especialmente pessoas muito idosas são confrontados com as suas próprias memórias, reflexões e medos conflituosos, que experimentam no campo conflituoso entre desejos de autonomia e experiências de ligação com pessoas importantes para si. É aqui que os médicos de família são particularmente procurados, oferecendo-se como interlocutores sérios ao nível dos olhos que promovem o desenvolvimento psicológico e não oferecem soluções rápidas nem despedimentos desdenhosos, mas sim uma discussão séria com vista à repetição e continuação, com uma compreensão dos antecedentes e a procura de ajuda e de opções de apoio [14].

Aplicação prática

Na Alemanha, a formação curricular básica em cuidados psicossomáticos básicos é um pré-requisito obrigatório para a criação de um consultório para internistas e médicos de clínica geral, bem como ginecologistas que trabalham como médicos de clínica geral, enquanto que é apenas opcional para outras áreas especializadas. Na prática diária, as sessões terapêuticas duram pelo menos 15 minutos, normalmente 20 minutos, e também podem ser combinadas com documentação devidamente justificada. Ao contrário da psicoterapia ambulatória, não tem de ser feito qualquer pedido à agência financiadora para cuidados psicossomáticos básicos e não há limite para o número de sessões. Além disso, muitos pacientes experimentam as conversas como menos estigmatizantes porque estão familiarizados com o ambiente do GP. Devido à pandemia, as consultas em vídeo tornaram-se mais comuns na prática diária e oferecem uma alternativa interessante nos cuidados psicossomáticos básicos, especialmente para pacientes com mobilidade limitada.

Mensagens Take-Home

A estabilidade psicossocial promove o envelhecimento saudável.
Lidar com mudanças somáticas na velhice pode levar a stress psico-social com valor de doença.
Como serviço básico para idosos sob stress biopsicossocial, os cuidados primários psicossomáticos oferecem uma oportunidade sensata de alívio inicial e reorientação no ambiente familiar de um médico de família.
Especialmente os pacientes multimórbidos e com mobilidade reduzida podem ser tratados de forma eficaz e atempada e sem encaminhamentos externos em caso de stress psicológico, devido às opções de concepção flexível que utilizam a relação familiar do médico de família.
Os cuidados psicossomáticos primários devem ser vistos como um complemento das terapias psicossomáticas e psicoterapêuticas existentes, e não como um substituto para elas.

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