Cuidados psicosomáticos básicos para ancianos

El cambio somático puede provocar trastornos mentales con el aumento de la edad e interferir en un envejecimiento saludable. Por ello, especialmente en los pacientes geriátricos vulnerables, los trastornos mentales tienen un impacto especialmente negativo en la morbilidad y la mortalidad. Sin embargo, la atención adecuada del creciente número de pacientes geriátricos con estrés psicológico requiere el conocimiento de las particularidades psicosomáticamente relevantes de estos pacientes mayores. El objetivo de este artículo de CME es, por tanto, transmitir los aspectos psicosomáticos especiales relevantes en el trato con los ancianos, así como las posibles aplicaciones de los cuidados psicosomáticos básicos, teniendo en cuenta la literatura actual.

Introducción

La edad y la enfermedad no son idénticas, ¡al igual que la edad no va necesariamente unida a los problemas mentales! Por el contrario, los trastornos mentales interfieren en un envejecimiento saludable, ya que se ha demostrado que tienen un impacto negativo en el proceso de envejecimiento, así como en la morbilidad y la mortalidad [1–3]. La soledad y el aislamiento social en particular se consideran los factores de riesgo más frecuentes para el desarrollo de problemas mentales, cuyos efectos nocivos pueden compararse sin duda con los de sustancias nocivas conocidas como el consumo de nicotina y alcohol y la obesidad.

Sin embargo, la movilidad que suele disminuir con la edad, combinada con las restricciones de las funciones orgánicas, también se considera un factor de riesgo para el desarrollo de problemas psicológicos, ya que hacer frente a estos cambios somáticos -en parte fisiológicos de la edad- se convierte en un reto para muchas personas. En este contexto, a la gente de hoy también le gusta hablar de la “tarea de desarrollo del envejecimiento”. La aparición de quejas somáticas suele llevar a muchos pacientes a buscar una aclaración médica. Sin embargo, el estrés psicológico causado por las dolencias somáticas también lleva a muchos pacientes a buscar consejo médico. En estos casos, el principal contacto para la mayoría de los pacientes mayores es el médico de familia. Como resultado, las consultas de los médicos de cabecera que suelen ser principalmente somáticas se enfrentan al gran reto de proporcionar conceptos diagnósticos y terapéuticos adecuados para las comorbilidades tanto somáticas como psicológicas.

Perfeccionamiento curricular“cuidados psicosomáticos básicos

En 2001, el Grupo de Trabajo sobre Cuidados Psicosomáticos Básicos de la Asociación Médica Alemana elaboró el plan de estudios estructurado “Cuidados Psicosomáticos Básicos” [2]. Hasta la fecha, el objetivo de este plan de estudios es promover la calidad de la atención a las enfermedades mentales y psicosomáticas mediante una formación básica dirigida a los médicos generalistas y especialistas interesados. Sobre la base de esta formación complementaria, los médicos formados principalmente en medicina somática deberían ser capaces de reconocer y evaluar las necesidades de tratamiento psicoterapéutico o psicosomático o psiquiátrico de sus pacientes y, en caso necesario, organizar un tratamiento adicional especializado y/o psicoterapéutico. Al mismo tiempo, a aquellos pacientes que se encuentren en una situación psicológicamente estresante pero que no busquen psicoterapia, o no la necesiten, se les puede ofrecer la posibilidad de una intervención psicoterapéutica informada en el entorno familiar del médico de cabecera. El plan de estudios, que enseña estas opciones de tratamiento, es un componente del modelo de cuatro niveles de atención sostenible a los enfermos mentales y psicosomáticos [2].

Módulo 1: Adquisición de conocimientos psicosomáticos básicos durante los estudios de medicina
Módulo 2: Adquisición de competencias terapéuticas básicas en el marco del perfeccionamiento curricular en cuidados psicosomáticos básicos

–> Tratamiento de pacientes sin necesidad imperiosa de acción psicoterapéutica o que no pueden o rechazan la psicoterapia

Módulo 3: Adquisición de competencias en psicoterapia especializada

–> Tratamiento de pacientes con necesidad de acción psicoterapéutica pero sin necesidad de atención psiquiátrica o psicosomática.

Módulo 4: Adquisición de competencias especializadas en psiquiatría y/o psicosomática, o -en el caso de una profesión psicológica básica- adquisición de la licencia para ejercer como psicoterapeuta psicológico.

–> Tratamiento médico/psicoterapéutico diferenciado y especializado de pacientes con enfermedades psiquiátricas o psicosomáticas complejas.

Epidemiología de los trastornos mentales en la vejez

En la sociedad europea occidental, el envejecimiento adquiere a menudo una connotación negativa, ya que se asocia a la aparición de enfermedades, ligadas a una disminución del rendimiento físico y mental. Esta imagen negativa también puede verse reforzada psicosocialmente por las limitaciones normativas de la vida laboral, transmitiendo sutilmente una disminución de la relevancia social de la persona afectada. Sin embargo, especialmente hoy en día, un proceso de envejecimiento saludable es bastante posible, lo que puede confirmarse por la suficiente satisfacción con la calidad de vida de los mayores de más de 65 años.

Sin embargo, también es un hecho que la prevalencia de las enfermedades somáticas aumenta con la edad. Por otro lado, la prevalencia de las enfermedades mentales entre las personas mayores ha sido controvertida durante mucho tiempo debido a la falta de homogeneidad y a la escasez de datos. Una de las principales razones de las dificultades en la recopilación de datos es que las enfermedades mentales pueden manifestarse de forma diferente en la vejez que en las personas más jóvenes y que los trastornos cognitivos, tal y como se producen en relación con el proceso de envejecimiento fisiológico y especialmente con la demencia o el delirio, dificultan el diagnóstico de las enfermedades mentales en la vejez. En el caso de Alemania, el Estudio sobre el Envejecimiento de Berlín de 1996 sigue considerándose hoy en día una importante fuente de datos, ya que estos conjuntos de datos muestran que más del 50% de todas las personas mayores de 70 años padecían síntomas psicopatológicos y hasta el 60% de los pacientes hospitalizados de edad avanzada [4] tenían comorbilidad psicosomática/psiquiátrica, pero sobre todo con síntomas subsindrómicos, es decir, síntomas que no cumplían plenamente los criterios diagnósticos. Sin embargo, el estudio multicéntrico MentDis_ICF65+, que se puso en marcha en toda Europa en 2011, ha podido captar desde entonces nuevos aspectos importantes en relación con la epidemiología de las enfermedades mentales [3]. Se pudo demostrar que la mitad de los ancianos de 65 años entrevistados en >habían experimentado biográficamente un trastorno mental alguna vez y uno de cada cuatro sufrió un trastorno mental durante el periodo de la entrevista [3]. Los trastornos más comunes fueron los síndromes de ansiedad, los trastornos afectivos y el abuso de sustancias [3]. Hoy en día, puede asumirse que los trastornos mentales se dan en todos los grupos de edad, predominando ciertos trastornos en edades avanzadas. Además de los trastornos ya mencionados, también se incluye la demencia [3]. La gran relevancia clínica de los trastornos mentales en la vejez se basa en que tienen una influencia negativa significativa en la morbilidad y mortalidad de los afectados, especialmente en el grupo de pacientes geriátricos multimórbidos [5]. Por ejemplo, en el estudio MentDis_ICF65+ ya mencionado, se demostró de forma impresionante que los pacientes mayores con una enfermedad mental según la CIE10 tienen una funcionalidad somática significativamente más limitada en comparación con sus compañeros mentalmente sanos. También quedó claro que -a la inversa- las limitaciones y discapacidades físicas también estaban estrechamente relacionadas con la presencia de síndromes de ansiedad, trastornos afectivos y trastornos somatomorfos.

Estrecho vínculo entre soma y psique

Estos datos subrayan el estrecho vínculo existente entre la salud física y la mental, especialmente en los pacientes muy ancianos multimórbidos. Por lo tanto, un afrontamiento psicológico limitado de los cambios físicos puede provocar un deterioro de la vida cotidiana de los pacientes afectados, especialmente en relación con la presencia de una enfermedad tumoral. Sin embargo, es igualmente difícil para los miembros de la familia, así como para los cuidadores profesionales del sistema sanitario y social, como los médicos (de familia), los servicios asistenciales y los terapeutas [6]. El alcance de este estrés somato-psíquico en los respectivos pacientes, así como las estrategias de afrontamiento utilizadas, dependen en gran medida de la estructura de personalidad premórbida de las personas afectadas y de su entorno social [7].

Sin embargo, aunque este estrecho vínculo entre el soma y la psique tiene una relevancia clínica directa, especialmente en el paciente muy anciano, y la necesidad de enfoques diagnósticos y terapéuticos interdisciplinarios y orientados holísticamente es cada vez más evidente, la aplicación práctica en la práctica clínica diaria sigue siendo rudimentaria: al menos dos tercios de los pacientes con un diagnóstico psiquiátrico o psicosomático siguen siendo tratados exclusivamente por especialistas en medicina somática, tanto en régimen ambulatorio como de hospitalización. Esto significa que los especialistas somáticos que tratan a pacientes de edad avanzada (como médicos generalistas, geriatras, cardiólogos, traumatólogos) se enfrentan al reto particular de considerar siempre una causa o afectación psicosomática en el diagnóstico diferencial cuando se ha descartado una causa orgánica, pero también en el contexto de experiencias de sufrimiento individualmente pronunciadas. El perfeccionamiento curricular en cuidados psicosomáticos básicos pretende dar a las especialidades de orientación principalmente somática la oportunidad de hacer una valoración adicional y orientadora de la necesidad de una actuación psicosomática/psiquiátrica. Un requisito previo para una aplicación eficaz es, por tanto, el conocimiento de los aspectos psicosomáticos relevantes en el trato con las personas mayores, que se tratarán con más detalle a continuación.

Aspectos psicosomáticamente relevantes en el trato con los ancianos

Para crear una relación estable de confianza entre el profesional y el paciente anciano, hay que tener en cuenta una serie de características especiales:

1. tarea de desarrollo “envejecimiento

Debido a la vinculación cada vez más estrecha de los niveles físico, funcional, mental y social de la salud con el aumento de la edad, este tema adquiere una posición central entre las personas mayores de 60 años y sustituye a otros temas centrales anteriormente importantes, como los problemas laborales, la crianza de los hijos y la creación de una empresa [1]. Se produce una reorientación de los objetivos vitales, a menudo relacionada con el deseo de hacer realidad sueños largamente acariciados (“cuando me jubile, entonces…”). Por desgracia, esta reorientación conduce no pocas veces a una discrepancia entre la experiencia subjetiva y los hallazgos objetivos, por lo que los déficits funcionales pueden estar tanto infravalorados como sobrevalorados. Para muchas personas mayores, la constatación de los límites físicos, funcionales o incluso cognitivos, así como la toma de conciencia de la finitud de su propia vida, se convierte por tanto en una tarea de maduración o desarrollo desafiante. Aquí es importante desarrollar o reactivar los recursos en el entorno terapéutico y reformular los objetivos vitales en consonancia con las funciones disponibles. Por lo tanto, especialmente en el caso de pacientes geriátricos multimórbidos, tiene sentido, en el sentido de un enfoque holístico, llevar a cabo al menos una evaluación geriátrica básica además de la anamnesis psicosocial, con el fin de registrar objetivamente los recursos funcionales además de las limitaciones funcionales, que pueden utilizarse terapéuticamente en el enfoque psicosomático. En un sentido psicodinámico, esta reorientación y adaptación a las nuevas condiciones relevantes para la salud suele ser también un proceso de individuación en el que algunos pacientes requieren apoyo terapéutico en el marco de la atención psicosomática básica.

2. factor tiempo

Las limitaciones funcionales como la pérdida de audición, la afasia o la discapacidad visual no sólo son un factor de riesgo para el desarrollo del estrés psicosocial [8]. Al igual que las reducciones de movilidad, también pueden requerir la planificación de un plazo más largo. Además, el paciente psicosomático de edad avanzada recuerda una larga historia vital, que debería tener tiempo suficiente para reescribir. Aquí, las circunstancias vitales especialmente cambiadas, así como las experiencias de pérdida y duelo, desempeñan un papel individualmente importante, por lo que su mención debe ser reconocida por un marco temporal adecuado.

3. soledad

Tras la Segunda Guerra Mundial, las estructuras familiares cambiaron, especialmente en Alemania, en parte debido a las mayores distancias entre los miembros de la familia. Mientras que antes las personas mayores seguían conviviendo en el seno de la familia extensa, compuesta por varias generaciones, en la misma casa o en el mismo lugar y eran atendidas por la familia, debido a la mayor lejanía de los lugares de residencia, la organización de los cuidados debe ser llevada a cabo con mayor frecuencia por los propios mayores o por personas ajenas a ellos. En 2013, una encuesta sobre la prevalencia de la soledad entre las personas de 40 a 85 años mostró una tasa de alrededor del 7%, y la soledad declarada disminuyó entre las personas muy mayores de 70 a 85 años [9]. Los estudios específicos de género mostraron que las mujeres tienden a reconocer la importancia de los contactos psicosociales de apoyo en una fase temprana. Los hombres, en cambio, siguen siendo menos propensos a mantener amistades íntimas, por lo que tienden a volver a asociarse en la vejez para compensar esta falta de cercanía interpersonal. Las causas del desarrollo de la soledad en la vejez son múltiples y van desde la inmovilización por enfermedad con incapacidad para salir de casa hasta las reacciones patológicas de duelo tras la pérdida de la pareja. Según un metaanálisis de 2010, unas buenas redes sociales son un factor protector de una probabilidad de supervivencia un 50% mayor [10].

4. Traumatización (de guerra)

La generación actual de pacientes geriátricos incluye a personas nacidas entre 1925 y 1955. En Europa, pertenecen por tanto a las generaciones de “niños de la guerra” y “niños de la posguerra” que pueden haber experimentado los horrores de la Segunda Guerra Mundial, así como el nacionalsocialismo y el Holocausto, ya sea directamente como víctimas directas o indirectamente a través de las cargas familiares. Muchas de estas personas sufrieron traumas que nunca se tuvieron en cuenta durante la guerra y la posguerra y quedaron sin tratar. En la vejez, con el aumento de la morbilidad física y la dependencia, las secuelas del trauma suelen manifestarse a través de reactivaciones traumáticas (= la situación actual recuerda a la situación traumática reprimida y evoca emociones comparables; ejemplo: fuegos artificiales – bombardeo) o a través de retraumatismos (volver a experimentar un trauma comparable evoca emociones comparables; ejemplo: pérdida del hogar por desplazamiento – pérdida del hogar por mudarse a una residencia de ancianos). Sólo así pueden manifestarse los traumas reprimidos durante mucho tiempo y nunca procesados. Así pues, la traumatización también afecta al entorno social de la persona afectada. Una encuesta realizada hace unos años entre enfermeras profesionales de entornos ambulatorios y hospitalarios mostró que el 82% de las encuestadas tuvieron que tratar con pacientes traumatizados por la guerra y más del 75% de las enfermeras también sintieron un impacto directo del estrés psicológico en su trabajo diario de enfermería [7]. Los autores concluyeron de ello que la sensibilización de las enfermeras profesionales es de gran relevancia, especialmente en el trato con pacientes muy ancianos traumatizados por la guerra [7]. Por ello, cuando se trabaja con pacientes muy ancianos (potencialmente traumatizados), tiene sentido solicitar datos biográficos para obtener al menos una clasificación histórica orientativa. El conocimiento histórico básico, así como el tratamiento respetuoso de la experiencia biográfica del paciente, contribuyen significativamente a la formación de una relación terapéutica de confianza.

5. interacción médico-paciente

Una característica esencial del trabajo con personas mayores es que el paciente se encuentra en una etapa de la vida con la que el médico más joven aún no está familiarizado. Cuando interactúa con pacientes más jóvenes o de su misma edad, suele ser fácil para el médico sentirse confirmado en su autoimagen de consejero y ayudante. La diferencia de edad, a veces grande, con respecto a los pacientes de más edad y la mayor experiencia vital asociada inevitablemente a ello también pueden provocar incertidumbre y temores sobre su propio envejecimiento en el profesional más joven [11]. A menudo también se produce una inversión de la situación de transferencia clásica: mientras que con los pacientes más jóvenes el médico tiende a asumir el papel de un padre, hermano o amigo de la misma edad, con el paciente mayor el médico más joven tiende a verse a sí mismo en el papel del hijo o nieto con todos los miedos, deseos, ansiedades y conflictos asociados. En la contratransferencia, el paciente mayor también puede verse a sí mismo, a su hijo o nieto en un médico más joven e involuntariamente se siente en una función de envío basada en una experiencia vital más larga. En el proceso, pueden aflorar conflictos no resueltos e insatisfacciones con la propia carrera o con la del hijo o nieto, que, si se reconocen, deben utilizarse terapéuticamente.

Los fenómenos de transferencia no son necesariamente un problema, sólo deben considerarse en principio y también abordarse a más tardar cuando resulte evidente que una situación conflictiva y estresante amenaza con desarrollarse a partir de ellos para una de las partes o incluso para ambas.

6. déficits cognitivos

Los trastornos psicológicos más comunes en las personas con discapacidad cognitiva incluyen la depresión y la ansiedad. Estos trastornos suelen estar estrechamente relacionados con la aparición de trastornos del comportamiento, que en la práctica clínica se resumen bajo el término BPSD (síntomas conductuales y psicológicos en la demencia). En la literatura se describen varios enfoques diferentes para el tratamiento de los síntomas del TDCB, pero debido al número aún limitado de estudios, no se puede hacer una recomendación general para ninguno de los enfoques. Para los síndromes afectivos en los trastornos cognitivos, se dispone de una revisión sistemática, según la cual sólo se pudo demostrar un efecto positivo del tratamiento en el caso de la musicoterapia. Los enfoques de la terapia de revisión de vida mostraron efectos positivos especialmente en los residentes de residencias de ancianos con respecto a la calidad de vida, así como al rendimiento de la memoria, el estado de ánimo y la comunicación. Sin embargo, aún faltan resultados de ensayos controlados aleatorios, también en lo que respecta a la eficacia de las intervenciones individuales frente a las grupales. Una revisión sistemática de resúmenes de intervenciones no farmacológicas en el tratamiento de los problemas de conducta en la demencia concluyó que sólo la musicoterapia y los enfoques conductuales eran eficaces para reducir los síntomas del trastorno de conducta postraumática [12]. La técnica de comunicación apreciativa a través de la escucha activa según Carl Rogers, que también ha demostrado su eficacia fuera del ámbito terapéutico, también se utiliza en el concepto de Validación. Aunque la técnica de validación apenas ha sido probada científicamente hasta ahora y, por lo tanto, aún no ha encontrado su lugar en las directrices médicas ni en las recomendaciones de actuación, ahora ocupa un lugar firme en el campo de la enfermería.

7. biografía de la migración

Los datos sobre los problemas psicosomáticos de los inmigrantes mayores siguen siendo escasos, a pesar del crecimiento de la población. Las dificultades para comprender y hacerse comprender en sentido lingüístico y figurado pueden enumerarse como las principales razones de ello, tanto por parte del terapeuta como del cliente. Además de las barreras lingüísticas, también influyen las ideas tradicionales sobre la edad y la enfermedad, así como el desconocimiento de las opciones de tratamiento psicoterapéutico. En la mayoría de los casos, la primera generación ha interiorizado las ideas y visiones tradicionales de la vida hasta tal punto que experimentar ritmos de vida completamente diferentes dentro de la cultura de acogida puede parecer un desafío extremo, lo que provoca tensión psicológica y sentimientos de trastorno [13]. Las limitaciones funcionales relacionadas con la edad, así como las enfermedades físicas y, sobre todo, las limitaciones cognitivas, pueden poner en tela de juicio el modelo de roles tradicional e interiorizado, lo que puede provocar enormes tensiones, especialmente en las estructuras familiares estrictamente jerárquicas. Los trastornos de somatización son un diagnóstico común entre los pacientes con antecedentes migratorios [13]. Esta expresión del estrés psicológico en forma de dolencias físicas puede dar lugar a situaciones interactivamente difíciles en nuestra medicina ortodoxa, orientada principalmente hacia lo somático, si los hallazgos físicos parecen desproporcionados en relación con las dolencias descritas, a menudo dolor. Sin embargo, este dolor puede interpretarse como una expresión simbólica de la presión psicológica percibida del sufrimiento, de la que los pacientes no son conscientes. Para aliviarse, los pacientes desarrollan entonces a menudo comportamientos muy regresivos y atrayentes, que se supone que garantizan la atención y el cuidado de los confidentes, pero que también provocan rechazo en la otra persona. Esta atención puede considerarse entonces como una ganancia secundaria de la enfermedad, mientras que la ganancia primaria de la enfermedad consiste en la defensa (inconsciente) contra la carga psicológica del dolor que se presenta exteriormente. Esto puede provocar tensiones indeseables en la práctica diaria. Especialmente en el contexto de este creciente grupo de pacientes, es necesario ser consciente de su especial situación de estrés para ofrecer una atención terapéutica adecuada.

8. crisis, fatiga vital y suicidio en la vejez

La vejez trae consigo una serie de crisis vitales psicológicas, ya sea la pérdida de personas importantes, de funciones físicas, psicológicas y sociales importantes o la confrontación con la finitud, la muerte y el morir. Especialmente en vista del debate actual sobre las decisiones personales relativas a la propia muerte, muchas personas mayores, y sobre todo muy mayores, se enfrentan a sus propios recuerdos, reflexiones y miedos conflictivos, que experimentan en el campo de conflicto entre los deseos de autonomía y las experiencias de conexión con las personas importantes para uno. Aquí es donde los médicos de familia son especialmente demandados, ofreciéndose como interlocutores serios a la altura de los ojos que promueven el desarrollo psicológico y no ofrecen ni soluciones rápidas ni despidos despectivos, sino más bien una discusión seria orientada a la repetición y la continuación, con una comprensión del trasfondo y la búsqueda de opciones de ayuda y apoyo [14].

Aplicación práctica

En Alemania, la formación curricular básica en atención psicosomática básica es un requisito previo obligatorio para la creación de una consulta para internistas y médicos generalistas, así como para ginecólogos que trabajen como médicos generalistas, mientras que sólo es opcional para otras especialidades. En la práctica diaria, las sesiones de terapia duran al menos 15 minutos, normalmente 20, y también pueden combinarse con documentación debidamente justificada. A diferencia de la psicoterapia ambulatoria, para la atención psicosomática básica no es necesario presentar una solicitud a la agencia de financiación y no hay límite en el número de sesiones. Además, muchos pacientes perciben las charlas como menos estigmatizantes porque están familiarizados con el entorno del médico de cabecera. Debido a la pandemia, las videoconsultas se han hecho más habituales en la práctica diaria y ofrecen una alternativa interesante en la atención psicosomática básica, especialmente para pacientes con movilidad limitada.

Mensajes para llevarse a casa

La estabilidad psicosocial favorece un envejecimiento saludable.
Un afrontamiento limitado de los cambios somáticos en la vejez puede provocar un estrés psicosocial con valor de enfermedad.
Como servicio básico para las personas mayores sometidas a estrés biopsicosocial, la atención primaria psicosomática ofrece una oportunidad sensata de alivio y reorientación iniciales en el entorno familiar de un médico de familia.
Especialmente los pacientes multimórbidos y con problemas de movilidad pueden ser atendidos eficazmente a tiempo y sin derivaciones externas en caso de estrés psicológico gracias a las opciones de diseño flexible que utilizan la relación familiar con el médico de cabecera.
La atención psicosomática primaria debe considerarse un complemento de las terapias psicosomáticas y psicoterapéuticas existentes, no un sustituto de las mismas.

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