Morrer em casa é uma utopia e uma tarefa quase insolúvel para o médico de família, ou é inteiramente viável? Esta questão foi explorada num workshop na conferência SwissFamilyDocs. Para Hansruedi Banderet, MD, o objectivo mais importante no tratamento de pacientes moribundos é o planeamento antecipado dos cuidados de saúde.
O Dr. Hansruedi Banderet, Basileia, apresentou a história médica somática do Sr. B.F., um paciente de 77 anos de idade em fase terminal, que mostrou agitação, desorientação local e temporal, ansiedade e, nas últimas semanas da sua vida, delírios na clínica. O chamado “Plano de Cuidados Avançados”, um plano abrangente para melhores cuidados de fim de vida, previa a casa do paciente como local de cuidados e morte, mas sem terapia invasiva e sem ressuscitação cardiopulmonar (RCP). O apoio veio da família, principalmente da esposa e, em parte, do vizinho. (Onco-)Spitex era desejado, se necessário. O procedimento em situações de emergência deve ser antecipado de forma sensata através de medicação de reserva, documentação nas instalações do paciente e o fornecimento do número de telemóvel correspondente.
Os resultados de um estudo de entrevista nacional com 25 médicos de clínica geral mostram que é importante negociar esse planeamento em conjunto com o doente e familiares (Quadro 1). Isto permite que o GP entre numa rede de relações. Um bom cuidado só é possível numa equipa e é visto como um alívio pelos GPs. Poupa-se a muitos problemas se as emergências forem antecipadas e se os desejos e necessidades especiais do paciente forem devidamente documentados.
Cuidados para além da morte
No entanto, os cuidados normalmente não terminam com a morte do paciente: Muitos médicos recomendam uma reunião de informação com os familiares, muitas vezes os sentimentos de culpa têm de ser colocados em perspectiva e as incertezas esclarecidas. “Além disso, deve dizer-se que os cuidados de fim de vida significam sempre a preparação para a própria morte”, diz o Dr. Banderet.
Delir
Dr. med. Heike Gudat-Keller, Arlesheim, falou sobre delírio e sedação. O delírio no fim da vida é frequente e angustiante, e é geralmente multifactorial (Fig. 1). Pode ser desencadeada por um tumor (metástases cerebrais, paraneoplásicos), medicamentos (tais como opióides, esteróides, AINE, antieméticos) ou uma infecção (falência de órgãos, electrólitos, perturbações do BG). “As principais regras são:
- Objectivo de prevenção
- Realizar monitorização
- Abordar causas tratáveis (reduzir medicamentos, rotação de opiáceos, hidratação).
- Fazer acordos claros de equipa (estabelecer tempo limite)
- Não se esqueça da informação/cuidado para familiares”, diz o Dr. Gudat-Keller.
As perturbações qualitativas podem ser tratadas com neurolépticos. Aqui, a primeira escolha é Haldol®, a segunda escolha é Nozinan®, Seroquel®, Risperdal®, que têm um efeito um pouco mais fraco do que o Haldol e, portanto, não são suficientes para tratamento em condições progressivas graves.
As benzodiazepinas ajudam contra a agitação motora. O fármaco de primeira escolha é Valium®, seguido de Dormicum® e Tranxilium®, e em pacientes geriátricos Dipiperon® (até 120 mg).
Sedação pallativa
“Sedação pallativa é a administração deliberada e supervisionada de medicação indutora do sono, temporária ou permanente, fraca ou forte, na dose minimamente eficaz para uma ou mais condições refratárias em pessoas com esperança de vida limitada”, o Dr. Gudat-Keller resumiu o termo. “Os parentes pensam frequentemente: a sedação é a “injecção”, ou seja, a eutanásia.
Como praticante, é preciso ter uma resposta pronta. Com a eutanásia activa, o objectivo é que o paciente morra. Com a sedação, o objectivo é que o paciente resista à situação. A diferença de objectivo é a coisa crucial. Sedação em si não encurta ou prolonga a vida, o termo basicamente significa apenas que o paciente está num estado de dormitar ou adormecer. As medidas de limitação de vida são apenas medidas concomitantes tais como hidratação, nutrição, etc.”. Para tratamento, de acordo com o Dr. Gudat-Keller, o Dormicum é® (60-200 mg/d) é preferível porque a profundidade da sedação muitas vezes não pode ser devidamente estabelecida com outros medicamentos. A vantagem aqui é também a curta meia-vida. Pode ser reajustado rapidamente se a primeira dose não estiver correcta.
Os GPs são competentes em cuidados paliativos?
Esta questão foi colocada por Klaus Bally, MD, Basileia: “Por um lado, os pacientes parecem apreciar a disponibilidade, o tempo e a vontade de ouvir os médicos de clínica geral. No entanto, sentem-se frequentemente inseguros no campo dos cuidados paliativos. Além disso, os familiares enlutados têm por vezes a impressão de que o tratamento nas práticas de GP é pior do que noutras instituições. Globalmente, as necessidades dos prestadores de cuidados, especialmente dos familiares, não são suficientemente tidas em conta”.
Em qualquer caso, recomenda-se abordar proactivamente o paciente uma vez que tenha sido identificado como paciente paliativo. Isto pode ser feito, por exemplo, com as perguntas “Onde pensa que está na sua doença?”, “O que devemos fazer se já não for possível em casa?”, “O que diz a sua família? Devemos falar um com o outro?” ou “Quer fazer um registo preventivo na casa/hospício dos idosos?”, conclui o Dr. Bally.
Fonte: “Morrer em casa – desejo ou realidade?”, Workshop no Congresso SwissFamilyDocs, 29-30 de Agosto de 2013, Berna
PRÁTICA DO GP 2013; 8 (10): 39-40
