Os avanços da ciência estão a tornar possível que cada vez menos pessoas morram de ataque cardíaco. A desvantagem, contudo, é que a doença coronária persiste e é a causa mais comum de insuficiência cardíaca. Estabelecidas e novas estratégias terapêuticas começam aqui.
Uma vez diagnosticada, a terapia depende menos da etiologia e mais de se a fracção de ejecção é preservada ou reduzida, como explicou o PD Dr. Andreas Flammer, Zurique. Consequentemente, é feita uma distinção entre insuficiência cardíaca com fracção de ejecção reduzida (HFrEF) e insuficiência cardíaca com fracção de ejecção preservada (HFpEF). A insuficiência cardíaca com fracção de ejecção ligeiramente reduzida é chamada HFmrEF “ligeiramente reduzida”.
Terapia de HFrEF
Estão agora disponíveis várias opções de tratamento para HFrEF que melhoram significativamente o prognóstico. “Os principais pilares são os medicamentos que actuam no sistema renina-angiotensina-aldosterona (RAAS), especialmente os inibidores da ECA e os antagonistas dos receptores de aldosterona, e os beta-bloqueadores que inibem a actividade simpática”, diz o perito. Uma nova opção é o inibidor do receptor de angiotensina neprilisina (ARNI), uma combinação de sacubitril e valsartan. Os resultados do estudo sugerem que a passagem de um inibidor da ECA já eficaz para um ARNI pode melhorar o prognóstico. “Os diuréticos são outros medicamentos importantes que aliviam os sintomas do paciente em particular, mas devem ser ajustados rotineiramente”, disse Flammer. Se a fracção de ejecção prejudicada e os sintomas persistirem, um cardioversor desfibrilador implantável (CDI) pode ser prognosticalmente útil.
Não descurar as comorbilidades
Em particular, diabetes mellitus e deficiência de ferro são duas comorbidades que devem ser tidas em conta. No tratamento da diabetes, os medicamentos poderiam baixar o açúcar no sangue mas não melhorar o prognóstico. “Isto agora é diferente”, regozijou-se o perito. “Os novos inibidores SGLT-2 têm sido demonstrados em estudos para reduzir eventos cardiovasculares, especialmente em pacientes de alto risco. Uma vez que também foi possível demonstrar uma redução na frequência das hospitalizações, o novo grupo de agentes foi investigado em pacientes com HFrEF – independentemente de terem ou não diabetes. O resultado do estudo foi uma redução altamente significativa da mortalidade e das taxas de hospitalização por insuficiência cardíaca em todos os pacientes.
A deficiência de ferro é também comum em doentes com HFrEF. Uma vez que o ferro não é apenas importante para a formação do sangue, mas um substrato igualmente importante na cadeia respiratória celular, ele deve ser definitivamente equilibrado. Isto tem demonstrado melhorar a qualidade de vida e o desempenho.
Insuficiência cardíaca com fração de ejeção preservada (HFpEF)
A doença é de certa forma tão comum como o HFrEF. No entanto, como regra geral, as pessoas mais velhas e mais mulheres são afectadas. Muitas vezes a doença não é sequer reconhecida como tal. Os novos esquemas de esclarecimento ajudam aqui. “É importante que os doentes sejam reconhecidos”, disse Flammer. “Porque o sintoma principal, a dispneia de esforço, pode ser bem tratado com a terapia diurética”. A causa subjacente da HFpEF, hipertensão arterial, também deve ser tratada.
No entanto, as opções de tratamento para HFpEF não parecem tão cor-de-rosa como as de HFrEF. Isto porque as terapias actuais para HFrEF não mostram aqui nenhum benefício prognóstico. Um subconjunto de HFpEF é devido à amiloidose TTR cardíaca – muito mais comum do que se pensava anteriormente. “É aqui que um estabilizador TTR desperta a esperança para o futuro”, diz o perito.
As opções terapêuticas estão a avançar
Globalmente, muito tem sido alcançado no diagnóstico e tratamento da insuficiência cardíaca nos últimos anos – implantações de dispositivos de assistência que salvam vidas e transplantes cardíacos como ultima ratio não foram sequer mencionados neste contexto. “Mas é fascinante quão grande se tornou o arsenal de opções terapêuticas, especialmente em HFrEF. O desafio é definir a importância e o calendário das terapias individuais”, resumiu Flammer.
Fonte: “Insuficiência cardíaca: um desafio”, palestra/abstract no 59º Congresso Médico LUNGE ZÜRICH em Davos, 6-8. Fevereiro 2020
CARDIOVASC 2020; 19(1): 22 (publicado 23.3.20, antes da impressão).
