Diagnosticar e tratar corretamente a IPA

As espécies de Aspergillus podem causar uma variedade de doenças. Entre estas, a aspergilose pulmonar invasiva (API) em doentes imunocomprometidos é a infeção oportunista mais comum causada por bolores e caracteriza-se pela invasão aguda dos tecidos humanos por hifas. Por conseguinte, a prova final do IPA é histológica. A simples deteção de Aspergillus numa superfície externa não é suficiente para fazer um diagnóstico. Se for detectada a presença de Aspergillus num material de amostra, a classificação correcta do achado orienta o diagnóstico e a terapêutica posteriores.

As espécies de Aspergillus podem causar uma variedade de doenças. Entre estas, a aspergilose pulmonar invasiva (API) em doentes imunocomprometidos é a infeção oportunista mais comum causada por bolores e caracteriza-se pela invasão aguda do tecido humano por hifas. Por conseguinte, a prova final do IPA é histológica. A simples deteção de Aspergillus numa superfície externa não é suficiente para o diagnóstico, uma vez que o Aspergillus, como organismo ubíquo, pode ser inalado com a respiração e também engolido. Os pulmões e os intestinos são considerados superfícies externas no sentido acima referido. Se for detectada a presença de Aspergillus num material de amostra, a classificação correcta do achado orienta o diagnóstico e a terapêutica posteriores.

Os esporos inalados são exalados, removidos por via mucociliar ou destruídos por macrófagos. Se estes mecanismos forem impedidos, a defesa fisiológica é contornada e podem desenvolver-se padrões de doença muito diferentes. A aspergilose pulmonar crónica (APC) requer alterações estruturais pulmonares pré-existentes, por exemplo, cavernas. Os esporos não podem ser exalados das cavernas porque o fluxo de ar é caótico. A situação é semelhante no caso de perturbações da depuração mucociliar. Além disso, as vias aéreas patologicamente dilatadas escapam ao controlo imunitário. Ao mesmo tempo, nestas cavidades pré-formadas existem condições ideais de temperatura e humidade para o crescimento do Aspergillus fumigatus. É por isso que esta espécie é a causa mais comum de aspergilose crónica.

Outra forma crónica da doença é a aspergilose broncopulmonar alérgica (ABPA). Está frequentemente associada a bronquiectasias. Baseia-se numa reação inflamatória patológica contínua que conduz a danos nos tecidos. Não há invasão dos tecidos pelas hifas de Aspergillus, mas a causa é uma defesa imunitária mal direccionada. Em geral, o diagnóstico e o tratamento destas doenças raras são complexos e os estudos de registo podem fornecer informações sobre as melhores estratégias [1].

Epidemiologia

A IPA é uma doença aguda que ocorre predominantemente no contexto da imunossupressão. No entanto, muito raramente, as pessoas que inalaram um inóculo particularmente elevado podem ser afectadas.

Em contrapartida, seria típica uma fase de imunossupressão acentuada, como a que já está presente no contexto da leucemia mieloide aguda no momento do diagnóstico e que é intensificada pela terapia antileucémica [2]. A taxa de doentes com aspergilose invasiva era de até 24% antes da introdução da profilaxia sistémica [3]. A profilaxia antifúngica reduziu a taxa de forma muito significativa. O fator predisponente mais forte é a neutropenia, pelo que os doentes com síndrome mielodisplásica também correm um risco elevado de aspergilose. Em doentes adultos com leucemia linfoblástica aguda, existe também um risco substancial com uma taxa de micoses pulmonares invasivas de 13%. No entanto, nem todas as terapias intensivas de neoplasias hematológicas estão associadas a aspergilose invasiva [4]. Assim, o transplante autólogo de células estaminais hematopoiéticas não predispõe à terapia do mieloma múltiplo e do linfoma e a taxa é inferior a 1%. A causa é provavelmente a curta duração da neutropenia, facilmente controlável. Em contrapartida, a aspergilose invasiva é comum no transplante alogénico de células estaminais. Embora a neutropenia também possa ser mais curta do que noutros grupos de alto risco, a imunossupressão medicamentosa entra em ação e é administrada durante semanas, meses e, por vezes, anos [2].

Nos doentes que recebem cuidados intensivos, a pneumonia viral e a traqueíte viral abrem caminho à aspergilose. Assim, a COVID-19 grave conduz à aspergilose em até 22% [5]. No caso dos doentes com pneumonia por gripe que necessitam de cuidados intensivos, esta associação é conhecida há muito tempo e foi recentemente confirmada num estudo de coorte suíço. Neste estudo, a asma brônquica pré-existente aumentou o risco de aspergilose pulmonar associada à gripe (IAPA) para 17%. Desconhece-se atualmente em que medida a pneumonia causada por infeção por outros vírus, como o vírus sincicial respiratório (RSV) ou o metapneumovírus humano (hMPV), promove a aspergilose. Existe uma associação em doentes imunossuprimidos, mas ainda não foi demonstrada em doentes não imunossuprimidos. No entanto, as infecções causadas por vírus para as quais não existe uma terapia específica são atualmente subdiagnosticadas. O Aspergillus é também um potencial agente patogénico para outros grupos de doentes. Estes incluem os receptores de transplantes de órgãos sólidos, especialmente após o transplante de pulmão (Tab. 1) .

Se houver suspeita de IPA, é necessário diferenciá-la da mucormicose. Os antimicóticos padrão contra a aspergilose são apenas parcialmente eficazes contra os agentes patogénicos da mucormicose. Esta situação é agravada pelo facto de ocorrerem infecções mistas. Isto explica-se pelo facto de os agentes patogénicos da mucormicose também serem inalados. Também para estes, as vias aéreas superiores e inferiores são os órgãos-alvo. A frequência das infecções mistas varia de região para região, podendo atingir os 30%. Este risco depende de factores ambientais. É determinada pela exposição aos esporos. Desde a ocorrência de poeiras do solo até à manutenção dos sistemas de ar condicionado, foram descritos muitos factores individuais [6].

Diagnósticos

Em doentes imunodeprimidos, o diagnóstico diferencial de IPA deve ser definitivamente considerado numa avaliação diagnóstica alargada. O número crescente de imunocomprometidos, bem como a utilização crescente de antimicóticos na medicina, na medicina veterinária e na agricultura, promove o crescimento da resistência e, por conseguinte, também a seleção de espécies de bolores mais agressivas e multirresistentes e de Aspergilli resistentes aos azóis.

Deve ser iniciado um diagnóstico correspondente especialmente em doentes com febre neutropénica persistente ou recorrente >72 horas, que não responde a antibióticos, ou sob outra imunossupressão grave. Outros indícios clínicos incluem sintomas respiratórios inespecíficos, frequentemente ligeiros, como tosse produtiva ou não produtiva, desconforto pleurítico, dispneia ligeira e hemoptise. Este último já deve ser considerado um sinal de alerta, porque a hemorragia pulmonar devido ao crescimento fúngico invasivo é uma complicação fatal frequente das micoses invasivas; a hemoptise, no entanto, também pode ocorrer nas fases iniciais da IPA ou na infestação sinusoidal ou traqueal. Uma cooperação rápida e interdisciplinar é essencial para o diagnóstico da IPA. A admissão – se ainda não tiver sido tratada como um doente internado – deve ser efectuada em caso de elevado grau de suspeita no caso das síndromes acima mencionadas.

Radiologia

Como diagnóstico primário – também para diferenciar pneumonia lobar ou pneumonia atípica na imunossupressão – deve ser efectuada uma tomografia computorizada de baixa dose do tórax. Também é adequado para o diagnóstico mais eletivo de ABPA e CPA. A radiografia do tórax não é útil. Neste caso, os infiltrados que indicam aspergilose pulmonar não podem normalmente ser claramente identificados. O diagnóstico deve ser efectuado por um radiologista com experiência em micoses invasivas, de modo a obter a maior certeza diagnóstica possível; verificou-se um elevado grau de dependência do examinador no diagnóstico de IPA, apesar das técnicas de exame precisas. Em doentes gravemente imunossuprimidos com neutropenia febril persistente, pode ser efectuada uma PET-CT para excluir ou detetar o envolvimento de outros órgãos e outros focos infecciosos, se disponíveis. Os diagnósticos diferenciais infecciosos adicionais dos achados da TC pulmonar e dos sinais de TC de CPA e ABPA não serão aqui discutidos em pormenor.

De acordo com a definição da EORTC/MSG, vários sinais podem indicar micose invasiva na TC de tórax [7]. Se for efectuada uma TC com angiografia, podem já ser detectadas evidências de crescimento angio-invasivo (“sinal de oclusão do vaso”), o que está associado a um elevado risco de hemorragia intrapulmonar fatal em doentes com IPA. Os sinais inespecíficos são infiltrados em vidro leitoso e infiltrados arredondados. As lesões nodulares com infiltrado de vidro leitoso circundante (= “halo”) são consideradas mais específicas, Fig. 1A). Este último pode ser um sinal incipiente de crescimento invasivo e constitui um correlato morfológico para a hemorragia que envolve o infiltrado, de modo a que o halo seja mais pronunciado, especialmente em doentes trombopénicos em hematologia. No entanto, existem muitos outros diagnósticos diferenciais, tais como outros agentes infecciosos do espetro bacteriano e parasitário, bem como doenças malignas, linfomas ou metástases. Outro sinal gráfico mais específico da TC é uma cavidade causada pelo crescimento invasivo e pela deslocação de tecido vital por hifas fúngicas (Fig. 1B) . Em termos de diagnóstico diferencial, a presença de tuberculose pulmonar, em particular, pode ser considerada neste caso, pelo que também aqui deve ser feita uma correlação clínica incondicional. No decurso posterior da aspergilose invasiva e especialmente sob uma terapia antifúngica eficaz, surge frequentemente o chamado “sinal do crescente de ar”, que é muitas vezes uma formação em forma de foice dentro de uma cavidade. (Fig. 1C). Morfologicamente, trata-se normalmente de um infiltrado em regressão, que deixa agora uma cavidade após uma invasão anterior. Para além disso, pode ocorrer consolidação em forma de cunha ou segmentar. É importante compreender que a ausência de tais infiltrados ou de infiltrados não específicos não exclui de forma alguma a IPA [7]. Outros agentes patogénicos fúngicos têm, por vezes, outras manifestações pulmonares e podem, por isso, fundamentar um diagnóstico suspeito na TC; estes incluem, em particular, a já mencionada mucormicose (“sinal da auréola invertida”) ou metástases abcedadas como manifestações de infecções da corrente sanguínea por leveduras como a Candida spp. que, por si só, não causam normalmente pneumonia. Se houver suspeita de micose pulmonar invasiva, deve ser efectuada uma lavagem broncoalveolar (BAL) da área identificada na TC e devem ser preservadas várias amostras para envio para microbiologia, biologia molecular, serologia e patologia. Deve ser efectuada uma biópsia pulmonar se o sistema brônquico for visível no LBA ou se o bolor já for visível macroscopicamente. Em hematologia, isto não é frequentemente possível devido a trombocitopenia grave, mas deve ser avaliado em qualquer caso.

Microbiologia

A deteção microbiológica de Aspergillus spp. baseia-se em procedimentos específicos que não são idênticos aos métodos de exame para a deteção de bactérias. Por conseguinte, o laboratório de microbiologia deve ser informado da suspeita de pneumonia por Aspergillus para que se possa efetuar o tratamento adequado da amostra.

A deteção de aspergilos em amostras de doentes que não provêm de um compartimento estéril primário deve ser sempre interpretada com cuidado e em sinopse de todos os resultados disponíveis. Os Aspergillus spp. são germes ambientais omnipresentes que são regularmente detectados mesmo sem relevância clínica. Em vez disso, a deteção pode ser uma expressão de colonização transitória ou representar uma contaminação ambiental. Este último aspeto deve ser tido em consideração, especialmente no caso da deteção altamente sensível de ácidos nucleicos por PCR, uma vez que este método não só detecta aspergilos vitais, mas também resíduos de ácidos nucleicos de agentes patogénicos mortos.

Microscopia de amostras primárias: Embora a coloração de Gram de rotina seja adequada para a deteção microscópica de bactérias ou mesmo de Candida spp. não é recomendada para bolores. Os filamentos fúngicos (hifas) de Aspergillus spp. e de outros bolores podem ser melhor visualizados com a ajuda de branqueadores ópticos ( por exemplo, Calcofluor-White) (Fig. 2) . Ashifas de Aspergillus são estreitas (3-6 µm) e têm uma septação regular, a ramificação é geralmente aguda e angular. No entanto, deve sublinhar-se que a identificação fiável de bolores ao nível do género ou da espécie não é geralmente possível com este método, uma vez que a identificação microscópica depende da formação de bolores característicos dos frutos (esporulação) em condições de cultura normalizadas. A sensibilidade do exame microscópico é insatisfatória e é de cerca de 50%, na melhor das hipóteses, para a aspergilose invasiva [8].

Deteção cultural de fungos: A cultura de fungos deve ser explicitamente solicitada no laboratório, uma vez que são utilizados meios de cultura especiais (por exemplo, ágar de glucose Sabouraud, ágar de malte) e a temperatura e o tempo de incubação diferem dos da cultura bacteriana padrão. A taxa de cultura é influenciada pela qualidade e volume do material da amostra, pela adequação dos meios de cultura e das condições de incubação utilizadas, bem como pelo pré-tratamento da amostra e pela terapêutica antifúngica do doente. Apesar das condições de cultivo adaptadas, a deteção cultural de bolores é difícil e menos sensível do que a cultura bacteriana. No entanto, não deve ser dispensado, uma vez que o cultivo cultural permite a identificação exacta de Aspergillus spp. Tradicionalmente, isto é feito com base em características macroscópicas e microscópicas (Figs. 3 e 4) . Com a análise da sequência de certos genes, como o gene da β-tubulina, podem também ser identificadas estirpes que não apresentam características morfológicas típicas. Além disso, é possível a diferenciação de espécies muito próximas (“irmãos”) ou a discriminação dentro de complexos de espécies. O diagnóstico exato da espécie pode influenciar a escolha da terapia antifúngica, uma vez que algumas espécies de Aspergillusapresentam resistência intrínseca, por exemplo, A. lentulus, um parente próximo de A. fumigatus . Além disso, podem ser efectuados testes de sensibilidade com estirpes de Aspergillus cultivadas para detetar resistência adquirida. Os testes de suscetibilidade fenotípica com o método de referência (microdiluição em caldo) são complexos e só são efectuados em laboratórios especializados. No entanto, é possível obter uma indicação inicial de resistência através de procedimentos de rastreio utilizando meios nutritivos selectivos misturados com antimicóticos [8].

Outros métodos de deteção: Entretanto, estão disponíveis alguns sistemas comerciais de teste PCR para a deteção e identificação de Aspergillus spp. diretamente a partir da amostra do doente. Mesmo que ocorram resultados falsos positivos, o método é um complemento útil ao diagnóstico micológico convencional. Com a deteção dos componentes da parede celular, estão disponíveis outros métodos de investigação independentes da cultura. O galactomanano (“antigénio de Aspergillus”) pode ser determinado a partir do soro e do lavado broncoalveolar, o menos específico 1,3-β-D-glucano apenas a partir do soro. A importância destes biomarcadores depende, entre outras coisas, do coletivo de doentes examinados e da reprodutibilidade de um valor medido positivo [8].

Patologia

Se não for possível estabelecer um diagnóstico definitivo a partir dos diagnósticos e materiais obtidos até à data, deve ser novamente obtido material por LBA e deve ser efectuada uma biopsia de um foco suspeito.

No exame histopatológico microscópico, as hifas fúngicas já podem ser vistas na coloração HE; o seu crescimento invasivo é prova da presença de aspergilose pulmonar invasiva – especialmente em doentes imunodeprimidos – e exclui a colonização. No diagnóstico histopatológico alargado, deve também visar-se uma coloração de acordo com Gomorri-Grocott (coloração com prata) para a identificação clara das hifas de bolor e da sua ramificação, bem como uma medição da largura das hifas para excluir outras espécies de bolor, como os Mucorales já mencionados, Fusarium spp. ou bolores mais raros como agente causal. Também pode ser efectuado um diagnóstico molecular através de PCR a partir da histologia. A consulta do Centro Nacional de Referência em Jena já pode ser efectuada para o diagnóstico. Além disso, os centros de excelência da Confederação Europeia de Micologia Médica (ECMM) aconselham os colegas responsáveis pelo tratamento na seleção de diagnósticos específicos.

Terapia

O tratamento da IPA é complexo e requer a administração prolongada de fármacos antifúngicos, uma monitorização atenta da resposta e da toxicidade, e uma consulta próxima da cirurgia torácica. Foram estabelecidas várias abordagens terapêuticas.

Profilaxia: Para evitar infecções por fungos, devem ser tomadas medidas preventivas para pessoas gravemente imunocomprometidas no ambiente doméstico. A exposição potencial é proveniente de plantas domésticas, pilhas de composto, jardinagem, aberturas de ventilação, aparelhos de ar condicionado e canalizações com manutenção deficiente. Estas fontes devem ser evitadas; se tal não for possível, deve ser usado equipamento de proteção individual com luvas e proteção bucal. Para a profilaxia da colonização superficial com agentes patogénicos do espetro micológico, especialmente das membranas mucosas, que podem apresentar disbiose devido à exposição a antibióticos e medicamentos, podem ser aplicados bochechos locais (à base de anfotericina B) e cremes/soluções nutritivas para as membranas mucosas. No entanto, não há provas da redução de micoses invasivas. A chamada dieta “low-germ” não é atualmente considerada benéfica para a profilaxia de infecções do espetro micótico, mesmo em caso de imunossupressão grave

Em certas populações de risco, a profilaxia antifúngica primária com medicamentos está indicada para reduzir as micoses invasivas, especialmente a candidemia e a IPA. Estes incluem, em particular, doentes com leucemias agudas, especialmente LMA, bem como doentes após transplante alogénico de células estaminais e transplante pulmonar. A profilaxia medicamentosa deve então ser efectuada com um triazol que actue sobre os bolores (por exemplo, posaconazol); em doentes com LMA, pode mesmo conseguir-se uma redução da mortalidade global [9].

Devido às potenciais interacções medicamentosas devidas à inibição da maquinaria enzimática do citocromo p450 (CYP3A4) pelos triazóis, as equinocandinas ou os triazóis com uma inibição menos potente do CYP3A4 (fluconazol, não eficaz contra os bolores) são também utilizados neste caso quando os inibidores da calcineurina são administrados simultaneamente. Em doentes de alto risco que, por esta razão, não podem receber profilaxia sistémica com um triazol (por exemplo, LLA quando recebem alcalóides da vinca), pode ser feita uma monitorização regular (2-3×/semana) do galactomanano sérico para detetar aumentos precoces. Outro grupo em crescimento é o dos doentes com doenças hematológicas, como a LMA, que estão a ser tratados por via oral com inibidores da tirosina quinase ou substâncias semelhantes com objectivos moleculares. Também aqui, por vezes, está indicada medicação profilática, devendo prestar-se atenção às potenciais interacções medicamentosas e aos efeitos secundários da medicação oncológica, mesmo no contexto do médico de família [10].

Terapêutica preventiva e empírica: Para além da administração profiláctica primária de antimicóticos, esta também pode ser efectuada de forma empírica ou preventiva. Em doentes imunocomprometidos com ou sem neutropenia e febre refractária a antibióticos durante vários dias, a administração puramente empírica de um antimicótico – frequentemente uma equinocandina ou um azol – sem evidência microbiológica de micose invasiva não é invulgar na prática clínica. Se for administrada terapêutica empírica a doentes em profilaxia antifúngica, recomenda-se uma mudança de classe, frequentemente para anfotericina B lipossómica. As três classes de antifúngicos estão aprovadas para terapêutica empírica na neutropenia febril. É de notar que esta abordagem está associada a uma maior taxa de efeitos secundários e a custos mais elevados do que, por exemplo, a utilização de um medicamento. uma abordagem preventiva. Trata-se da administração de antimicóticos em doentes de alto risco com sintomas clínicos correspondentes e com provas claras de micose invasiva. Estes podem incluir infiltrações fúngicas na TC do tórax ou monitorização positiva de biomarcadores (por exemplo, galactomanano). Num estudo prospetivo, esta abordagem terapêutica foi avaliada como não inferior à terapia antifúngica empírica no que diz respeito ao parâmetro de sobrevivência [12].

Terapia dirigida: Uma vez comprovada a aspergilose pulmonar invasiva, deve ser administrada uma terapia antifúngica dirigida. Normalmente, devido ao peso da doença na população de doentes e à elevada morbilidade e mortalidade, a terapêutica inicial é efectuada por um IPA em regime de internamento.

Estão disponíveis três classes de subtâncias para o tratamento da aspergilose invasiva. A terapêutica padrão consiste na administração oral ou intravenosa de um triazol, como o voriconazol, o posaconazol ou o isavuconazol. O fluconazol não é eficaz contra os bolores. A anfotericina B lipossómica também está aprovada para o tratamento da IPA. As equinocandinas (anidulafungina, caspofungina, micafungina) podem ser administradas como terapêutica de segunda linha em caso de não resposta ou intolerância à terapêutica anterior ou como parceiros de combinação [2].

Os triazóis oferecem a possibilidade de uma terapia oral precoce após o início da terapia intravenosa. Os três triazóis mencionados requerem uma dose de saturação nos dias 1 e 2 da terapêutica, após o que o voriconazol é administrado duas vezes por dia, o isavuconazol e o posaconazol uma vez por dia cada. Para além da forma de comprimido, o posaconazol está também disponível como suspensão oral para ser administrado 3 vezes por dia, mas com uma farmacocinética significativamente variável.

No que diz respeito às reacções adversas, os triazóis apresentam efeitos gastrointestinais (náuseas, vómitos, diarreia) e, em particular, hepatotoxicidade e prolongamento do tempo QTc. No entanto, com o isavuconazol, foi também descrito em estudos um encurtamento do intervalo QTc. Foram também raramente descritos efeitos secundários cutâneos (exantema) e neurológicos (parestesia, neuropatia, tonturas) com o posaconazol. O voriconazol demonstrou também um risco acrescido de desenvolvimento de carcinoma de células escamosas com a administração prolongada, para além de efeitos secundários neuropsiquiátricos específicos, como alterações da visão cromática, alucinações e encefalopatia.

A anfotericina B lipossómica está disponível por via intravenosa e deve ser administrada numa dose de 3 mg/kg de peso corporal uma vez por dia. Devido à hipocaliemia, reacções de perfusão e nefrotoxicidade, a administração só deve ser feita em regime de internamento. As formas não lipossómicas de anfotericina B não devem ser administradas atualmente devido a uma toxicidade inaceitável.

Até à data, as equinocandinas (anidulafungina, caspofungina, micafungina) também só podem ser administradas por via intravenosa. Devem antes ser utilizados em combinação com um azol em infecções graves ou em caso de não resposta a um IPA. A administração é efectuada uma vez por dia. Uma nova equinocandina, a Rezafungina, que foi aprovada para administração uma vez por semana nos EUA desde 2023, poderia simplificar a terapia a longo prazo. Outras substâncias novas, disponíveis por via oral, como o Ibrexafungerp e o Olorofim, representam opções terapêuticas futuras prometedoras.

A monitorização terapêutica de medicamentos (TDM) com níveis-alvo de 1,0-5,5 mg/dl é recomendada pelas directrizes de evidência de alto nível para o voriconazol devido aos efeitos adversos pronunciados correlacionados com os níveis plasmáticos.

A duração da terapêutica com IPA depende da resposta clínica e radiológica, bem como do estado imunitário do doente tratado. Regra geral, isto deve ser feito durante, pelo menos, quatro a seis semanas; em doentes com imunossupressão contínua, a duração da terapêutica pode ser prolongada por meses e passar para a profilaxia secundária no decurso do tratamento.

A resposta clínica e radiológica deve ser monitorizada de perto. Os sintomas clínicos já devem ter diminuído após alguns dias. No entanto, em casos de infestação pronunciada com angioinvasão, estes podem durar mais tempo e tornar-se clinicamente aparentes como hemoptise, especialmente quando os infiltrados diminuem com a terapia antifúngica. A TC de tórax para avaliar a resposta do infiltrado deve ser efectuada aos 7, 14 e 28 dias após o diagnóstico e, se necessário, mais tarde [2].

No caso de infecções refractárias à imunossupressão contínua e localizadas (por exemplo, um lobo do pulmão), deve ser avaliada a ressecção cirúrgica do foco de infeção em curso. Os Centros de Excelência da Confederação Europeia de Micologia Médica (ECMM) estão certificados no diagnóstico e na terapêutica das micoses, aconselham os colegas que tratam a escolha de diagnósticos específicos, a seleção e a gestão da terapêutica e estão disponíveis para avaliar a inclusão num ensaio clínico. Os peritos do ECMM desenvolveram “pontuações EQUAL” para várias entidades de micoses invasivas, que ponderam as actuais recomendações das directrizes para o diagnóstico e a terapêutica com base num valor pontual, tornando-as assim mensuráveis. Estas recomendações foram validadas em estudos prospectivos [13].

As Cartas de Pontuação EQUAL estão disponíveis em práticos formatos de bolso kittel e podem ser descarregadas gratuitamente em muitas línguas em www.ecmm.info/equal-scores. No quadro 2 [13] é apresentado um resumo da classificação EQUAL de Aspergillus. Em suma, a IPA é uma doença infecciosa grave em doentes imunocomprometidos com elevada mortalidade, que exige uma cooperação rápida, orientada e multidisciplinar e um elevado grau de especialização no diagnóstico e na terapêutica. As directrizes e os cartões de bolso simplificados (pontuações EQUAL) das sociedades de doenças microbiológicas e infecciosas estão disponíveis e podem apoiar este processo.

Mensagens Take-Home

• Em doentes imunocomprometidos com febre e/ou síndromas respiratórios pouco claros, as micoses invasivas, especialmente a aspergilose pulmonar, que é a entidade mais comum, devem ser definitivamente consideradas no início do processo de seleção do diagnóstico.
• O diagnóstico é interdisciplinar e inclui TC de tórax, que pode revelar evidência de IPA; serologia com antigénio de Aspergillus (=galactomanano); e lavagem bronco-alveolar com envio para cultura, PCR pan-fúngica e específica para Aspergillus, e galactomanano.
• O início precoce da terapêutica para a aspergilose pulmonar invasiva é
  associada a uma melhor sobrevivência e, por conseguinte, deve ser efectuada com um triazol antimofo ou anfotericina B lipossómica em caso de suspeita elevada e, o mais tardar, quando se dispõe de um diagnóstico positivo.

Literatura:

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