Diagnósticos e diagnósticos diferenciais de fadiga tumoral

A fadiga é acompanhada pela sensação estressante de cansaço e exaustão invulgar e intensa, e pode levar a perdas de desempenho significativas e mesmo à incapacidade de trabalhar. Muitos doentes com cancro são afectados pela fadiga tumoral. No entanto, a fadiga continua a ser subdiagnosticada. No entanto, o diagnóstico é um pré-requisito para a terapia e reabilitação. Um historial médico detalhado, questionários específicos e manter um diário de fadiga podem ser úteis no diagnóstico. Durante a avaliação, deve sempre considerar-se que a fadiga também pode ser desencadeada por factores não associados ao tumor que podem ser bem tratados, por exemplo, depressão, sono ou distúrbios nutricionais. Na maioria dos casos, há várias causas. Factores influenciadores presentes em conjunto.

Quase todos os pacientes com tumores queixam-se de fadiga, exaustão ou falta de energia em algum momento durante a doença tumoral. Tais queixas manifestam-se a um nível físico, cognitivo e afectivo e são subsumidas sob o termo colectivo “fadiga associada ao tumor” (fadiga associada ao cancro, CrF). Normalmente não estão relacionados com o esforço anterior e dificilmente podem ser influenciados pelo descanso. Os sintomas podem ser auto-limitados, mas também podem tornar-se crónicos e persistir durante anos após a terapia tumoral ter sido concluída [1]. Dependendo do tipo e gravidade, o sofrimento dos pacientes e familiares é considerável. De acordo com estudos recentes, a fadiga tumoral está também associada a tempos de sobrevivência mais curtos [2].

Fadiga, esgotamento e falta de energia são fenómenos universais que podem ocorrer não só em doenças tumorais, mas também como sintomas de numerosos outros distúrbios de saúde e como efeitos (secundários) terapêuticos. Além disso, estes sintomas também ocorrem na população normal [3]. É por isso que o diagnóstico completo e as considerações de diagnóstico diferencial são tão importantes.

Causas e factores de fadiga tumoral que as acompanham

Se um doente com tumor sofre de fadiga e esgotamento, isto significa que as queixas são “associadas a um tumor” no sentido de que ocorrem ao mesmo tempo que uma doença tumoral ou a sua terapia, mas isso não significa necessariamente que sejam causadas por ela.

Se um paciente se queixa de fadiga e exaustão, é provável que se pergunte se estes sintomas podem ser devidos a uma progressão (anteriormente não detectada) da doença tumoral ou se a terapia tumoral em curso pode ser responsável. Assim sendo, serão tomadas as medidas de diagnóstico necessárias. Mas para identificar as causas fora do tumor (e possivelmente para poder tratá-las causalmente), o diagnóstico de fadiga associada ao tumor deve ser sempre também um diagnóstico diferencial. Deve ter-se em conta que a fadiga tumoral é considerada como um evento complexo e de múltiplas causas, e que na maioria dos pacientes várias causas ou factores de influência podem estar presentes ao mesmo tempo [1]. As (co-)causas e factores de influência diferencial da fadiga associada ao tumor podem ser, por exemplo, drogas sedantes, stress emocional e comorbilidades (tab. 1).

No contexto do diagnóstico diferencial, é também útil distinguir a fadiga de outros estados de fadiga descritos no CID-10, tais como a síndrome de fadiga pós-viral, neurastenia ou síndrome de burnout [4]. A síndrome da fadiga crónica (SFC) também pode ser considerada, em princípio.

Diagnósticos e diagnósticos diferenciais

A complexidade da situação exige uma abordagem de diagnóstico diferenciada (Fig. 1). Especialmente para o planeamento terapêutico, é necessário distinguir os doentes com causas tratáveis e factores de influência daqueles para os quais não é possível identificar causas/influências específicas. O primeiro deve – na medida do possível – ser tratado causalmente (possivelmente também sintomaticamente), o segundo só recebe sugestões de terapia sintomática [1].  

Rastreio de fadiga

A actual directriz sobre fadiga da National Comprehensive Cancer Network (NCCN) declara: “Todos os pacientes devem ser examinados para detecção de fadiga na sua visita inicial, a intervalos regulares durante e após o tratamento do cancro, e como clinicamente indicado” [5]. O rastreio serve para filtrar com pouco esforço os pacientes que podem sofrer de fadiga associada a tumores clinicamente relevantes e que são prejudicados por esta, com pouco esforço.

De acordo com uma sugestão do NCCN 2013, uma escala numérica de 0-10 pode ser utilizada para este fim. Um limiar de 4 (para a intensidade) e de 5 (para a deficiência) é considerado clinicamente relevante [1]. Seguindo Kenneth L. Kirsh e colegas, o rastreio da fadiga também pode ser feito com uma breve pergunta (“Está cansado a toda a hora ou muitas vezes sem qualquer razão?”) e/ou questionários [6].

História médica

Uma vez que a fadiga associada a tumores é um evento subjectivo que é registado principalmente através da auto-relatação pelos pacientes, o historial médico é considerado o bloco de construção mais importante no processo de diagnóstico [1]. A exploração de vários tópicos de anamnese, tais como queixas actuais e experiências anteriores com estados de fadiga, provou ser útil na prática clínica diária (Fig. 1).

A questão sobre o primeiro aparecimento de sintomas de fadiga e a situação em que as queixas começaram é bastante produtiva do ponto de vista diagnóstico. Se, por exemplo, um doente relata que a fadiga apareceu oito anos antes do diagnóstico inicial da sua doença tumoral e que também lhe foi diagnosticada esclerose múltipla nessa altura, é bastante improvável que as queixas sejam (apenas) baseadas na fadiga associada ao tumor. A questão sobre o curso das queixas (tipo, intensidade, melhoria, deterioração) pode então contribuir para um maior esclarecimento.

A questão das diferenças experimentadas da “fadiga quotidiana” também pode ser diagnosticada: Quase todos os pacientes com fadiga associada a tumores são capazes de distinguir claramente as suas queixas actuais de fadiga de outros estados de exaustão [7]. Em regra, declaram também que nunca experimentaram um estado de exaustão como o actual antes da sua doença tumoral.

Ao perguntar sobre a medicação actual, não só os medicamentos prescritos, mas também outros medicamentos (incluindo medicamentos complementares) devem ser perguntados para se poder considerar as interacções farmacodinâmicas como uma (co-)causa dos sintomas de fadiga.

Questionários de Fadiga Tumoral

Três questionários, especialmente para a avaliação da fadiga associada a tumores, foram validados para a área da língua alemã e podem, portanto, ser utilizados para confirmar o diagnóstico (por exemplo, dentro de um procedimento de avaliação) (Quadro 2). Todos os três questionários têm boas propriedades psicométricas e podem ser usados rápida e facilmente na prática diária. Além disso, o módulo de fadiga EORTC, o EORTC QLQ-FA 13, tornou-se recentemente disponível para utilização em ensaios [8].
 

Critérios do CID-10 para fadiga associada a tumores

Para o diagnóstico da fadiga associada a tumores, os critérios do CID-10 foram propostos pela primeira vez pela “Fatigue Coalition” em torno de David Cella, os quais, no entanto, ainda não foram tidos em conta no CID apesar de todos os esforços (Quadro 3) [9]. Com a ajuda destes critérios, o diagnóstico pode ser feito se o paciente afirmar pelo menos 6 dos 11 sintomas e se estes sintomas tiverem ocorrido quase diariamente durante um período de 14 dias nas últimas quatro semanas . Um dos sintomas deve ser um cansaço claro que não é proporcional ao esforço anterior. Para poder fazer o diagnóstico de “fadiga associada ao tumor”, a pessoa afectada deve também sentir-se limitada pela fadiga e os sintomas devem ser uma consequência da doença tumoral ou do seu tratamento.

Uma recente revisão sistemática mostra que embora os critérios necessitem de revisão, são fiáveis e válidos. Não está claro, por exemplo, se seis sintomas são realmente necessários para fazer um diagnóstico para o critério A [10]. Além disso, não há provas científicas de que os sintomas devam ter ocorrido durante 14 dias consecutivos no prazo de quatro semanas. A experiência clínica mostra que há pacientes que não satisfazem este critério mas que ainda têm fadiga tumoral.

Diário de fadiga e medição em tempo real

Pode ser útil para o diagnóstico e planeamento da terapia pedir aos pacientes que mantenham um diário de fadiga no qual indiquem (por exemplo, utilizando a escala 0-10) em determinados momentos do dia o quão cansados se sentem no momento e em que situação quotidiana se encontram. Isto também pode ser feito no sentido de uma medição em tempo real (“Ecological Momentary Assessment” [EMA]) com um “diário electrónico” no qual o paciente entra várias vezes por dia como se sente cansado no momento, em resposta a um sinal acústico [11]. A experiência pessoal com esta abordagem é boa [12].

Exame físico, laboratório e outros diagnósticos

Não são conhecidos os diagnósticos-indicadores de resultados orgânicos e os parâmetros laboratoriais. Se a anamnese (detalhada), o exame físico e o exame laboratorial básico de orientação não revelarem quaisquer perturbações funcionais subjacentes, outros exames laboratoriais e instrumentais raramente são produtivos [1].
Se, por exemplo, as etapas de diagnóstico anteriores tiverem revelado indicações de perturbações funcionais, estas devem ser esclarecidas utilizando métodos de diagnóstico adequados.

Fadiga tumoral ou depressão?

Uma vez que a exaustão é um sintoma central dos distúrbios depressivos, deve ser sempre investigado se as queixas do paciente podem ser rastreadas até à depressão unipolar. Isto pode ser feito, por exemplo, verificando se o doente tem mais probabilidades de cumprir os critérios do CID-10 para a depressão ou os critérios do CID-10 para a fadiga associada a tumores [13]. A utilização (complementar) de questionários apropriados sobre depressão e CrF pode ajudar na diferenciação, assim como perguntas sobre condução e motivação. Os pacientes com fadiga associada a tumores têm frequentemente motivação e motivação, enquanto que os pacientes deprimidos carecem frequentemente destes [4]. As declarações típicas dos pacientes são: “Eu quero, mas não posso”, mas também: “Não quero mais porque já experimentei repetidamente que afinal não o posso fazer”. A pergunta “Está triste por estar tão cansado, ou há outras razões para isso também?” pode ser útil. Deve-se ter sempre em mente que há pacientes que sofrem tanto de fadiga associada a tumores como de depressão unipolar.

Deficiência cognitiva

A fadiga associada ao tumor também se pode manifestar a um nível cognitivo. Os doentes afectados por esta queixa queixam-se de restrições no desempenho mental, tais como problemas de concentração e memória. A distinção do “chemobrain” é difusa e necessita de clarificação científica. Mesmo que as queixas subjectivamente sentidas nem sempre correspondam aos resultados dos testes de desempenho cognitivo, as queixas devem ser levadas a sério e esclarecidas em conformidade [14,15].  

Para o Grupo de Trabalho sobre Medidas de Apoio em Oncologia, Reabilitação e Medicina Social da Sociedade Alemã contra o Cancro (ASORS). www.asors.de

Reimpresso com permissão da Springer Medizin. Publicado em: In Focus Oncology 2013; 16(7-8): 40-44.

Literatura:

1. Horneber M, et al: Fadiga associada ao tumor: epidemiologia, patogénese, diagnóstico e terapia. Dtsch Arztebl Int 2012; 109(9): 161-172.
2. Trajkovic-Vidakovic M, et al: Symptoms tell it all: A systematic review of the value of symptom assessment to predict survival in advanced cancer patients. Critério Rev Oncol Hematol 2012; 84(1): 13-48.
3. Jason LA, et al: O que é a fadiga? Fadiga patológica e não patológica. PM R 2010; 2(5): 327-331.
4. Heim ME, Feyer P: A síndrome de fadiga associada a tumores. Journal Oncology 2011(01): 42-47.
5. Rede Nacional Abrangente contra o Cancro: NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology (NCCN Guidelines®) Cancer-Related Fatigue. www.nccn.org/professionals/ physician_gls/pdf/fatigue.pdf.
6. Kirsh KL, et al: fico cansado sem motivo: um único item de rastreio da fadiga relacionada com o cancro. J Pain Symptom Manage 2001; 22(5): 931-937.
7. Fischer I, et al.: A síndrome da fadiga associada ao tumor na perspectiva dos pacientes: Um estudo qualitativo. 2012 (dados não publicados).
8. Weis J, et al.: Desenvolvimento de um módulo EORTC de qualidade de vida fase III que mede a fadiga relacionada com o cancro (EORTC QLQ-FA13). Psiconcologia 2013; 22(5): 1002-1007.
9. Cella D, et al: Progresso no sentido de directrizes para a gestão da fadiga. Oncologia (Williston Park) 1998; 12(11A): 369-377.
10. Donovan KA, et al: Uma revisão sistemática da investigação utilizando os critérios de diagnóstico da fadiga relacionada com o cancro. Psiconcologia 2013; 22(4): 737-744.
11. Hacker ED, Ferrans CE: Avaliação ecológica momentânea da fadiga em pacientes que recebem terapia intensiva contra o cancro. J Pain Symptom Manage 2007; 33(3): 267-275.
12. Fischer I, et al.: Actigrafia e avaliação ecológica momentânea da fadiga em pacientes externos com cancro. Oncologia 2010; 33 (Sup. 6): 179.
13. Fischer I, Rüer JU: Fadiga ou depressão associada a tumores? neuro aktuell 2013; 7: 23.
14. Pullens MJ, et al: Subjective cognitive dysfunction in breast cancer patients: a systematic review. Psiconcologia 2010; 19(11): 1127-1138.
15. Bartsch HH, Weis J: Cognitivo decita como sequela de terapias oncológicas: Diagnóstico, aspectos clínicos e abordagens terapêuticas. In Focus Oncology 2011; 14(6): 43-49.
16. Kröz M, et al: Validação da versão alemã da Escala de Fadiga do Cancro (CFS-D). Eur J Cancer Care (Engl) 2008; 17(1): 33-41.
17. Radbruch L: Validação da Versão Alemã do Breve Inventário de Fadiga. J Pain Symptom Manage 2003; 25(5): 449-458.
18. Glaus A, Müller S: Medição da fadiga em doentes com cancro no mundo de língua alemã: O desenvolvimento do Questionário de Avaliação da Fadiga. A Enfermagem 2001; 14(3): 161-170.
19. Cella D, et al: Cansaço relacionado com o cancro: prevalência de critérios de diagnóstico propostos numa amostra de sobreviventes de cancro nos Estados Unidos. J Clin Oncol 2001; 19(14): 3385-3391.
20. de Vries U, et al: Fadiga relacionada com tumores. Journal of Health Psychology 2009; 17(4): 170-184.
     

InFo ONCOLOGy & HaEMATOLOGy 2016; 4(3): 20-24