As doenças inflamatórias crónicas do intestino colocam grandes exigências aos médicos que as tratam. Deve ser dada atenção a uma variedade de factores. Além disso, o foco é o paciente – o seu risco individual, os seus desejos e expectativas em relação à terapia.
O tratamento de pacientes com doença inflamatória intestinal (DII) é complexo e multifacetado, uma vez que deve ser dada atenção a uma variedade de factores. Estes factores incluem, por exemplo, o padrão de infestação da doença (localização, actividade), manifestações extra-intestinais (tais como sintomas cutâneos ou articulares), o curso clínico e a história terapêutica da droga. Além disso, os riscos relacionados com o doente, tais como gravidez, velhice, s. n. ou doença tumoral actual, bem como as preferências do doente em relação a uma determinada terapia (por exemplo, devido a possíveis efeitos secundários ou tipo de aplicação) e os custos do tratamento desempenham um papel significativo.
Colite ulcerosa
Na colite ulcerosa, a inflamação existe ascendente a partir do recto com intensidade e extensão variáveis. Para inflamações leves a moderadas, a terapia com preparados 5-ASA (mesalazina/mesalamina/5-aminosalicílico) é iniciada em primeiro lugar. Estes medicamentos são utilizados tanto para induzir a remissão (eliminar a inflamação) como para manter a remissão (evitar uma recaída) da colite ulcerosa. Dependendo da extensão da doença, são inicialmente utilizadas várias terapêuticas locais 5-ASA (supositórios, enemas e espumas), que são complementadas com preparações orais 5-ASA, dependendo da resposta.
No caso de uma infestação rectal inflamatória isolada, ligeira a moderada (proctite), terapia local com 1 g 5-ASA (como supositório)/dia (por exemplo, Salofalk diário® Supp 1 g, Pentasa® Supp 1 g, Asazine® Supp 3× 500 mg). Se este tratamento não for suficientemente eficaz, um tratamento oral adicional de 3 a 4, no máximo. g 5-ASA adicionado (por exemplo, Asacol diário® 3× 800 mg, Salofalk® Gran 3 g, Pentasa® Depotgran 2× 2 g, Asazine® 3× 800 mg). Se a doença se estender até à flexão esquerda (cólon descendente, cólon sigmóide e recto), uma inflamação leve a moderada é inicialmente tratada com um enema nocturno contendo pelo menos 1 g e máximo até 4 g 5-ASA começou (por exemplo, Salofalk diário® Clysms 2 g ou 4 g, Asacol® rectal foam Klysmen 2 g ou 4 g, Pentasa® Klysma 1 g/dia). Mais uma vez, se a eficácia for insuficiente, seria dado um tratamento adicional com 3-4 g 5-ASA oral. No caso de pancreatite (inflamação que afecta todo o cólon), é iniciada directamente uma preparação oral 5-ASA.
Se for bem sucedida, recomenda-se a terapia a longo prazo para a manutenção da remissão (sem esteróides) com a terapêutica 5-ASA. As directrizes europeias ECCO [1] recomendam uma dose oral 5-ASA de 2 g/dia. O Compêndio Suíço de Medicamentos dá a dose de emissão de 5-ASA até ao máximo. 1.2 g/dia, o que, na nossa opinião, não é compreensível. A terapia local é dada (em adição ou em vez de tratamento oral) com 2× 500 mg 5-ASA Supp ou 5-ASA Klysmen com 2000 mg.
Em geral, a terapia local 5-ASA é geralmente (erradamente!) negligenciada tanto pelo médico como pelo paciente. Por exemplo, no recto, a terapia tópica 5-ASA atinge concentrações de mucosa mais elevadas do que o tratamento oral [2].
Para a manutenção da remissão, o probiótico E. coli Nissle também pode ser utilizado (por exemplo, Mutaflor® na dose de 1-2 caps./dia). E. coli Nissle (bactéria da estirpe Nissle 1917) mostrou uma eficácia comparável à 5-ASA em vários ensaios controlados aleatorizados no que respeita à manutenção da remissão na colite ulcerosa [3].
Se os preparados 5-ASA não forem suficientemente eficazes porque a actividade inflamatória da colite é demasiado elevada, deve ser iniciada uma escalada da terapia com corticosteróides orais. Aqui, a cortisona é iniciada com aproximadamente 1 mg/kg de peso corporal/dia, sendo 60 mg/dia geralmente suficiente e (se houver uma resposta apropriada) é reduzida em aproximadamente 10 mg/semana a intervalos semanais. Se ocorrerem mais de duas recaídas por ano, apesar de uma terapia de 5-ASA com remissão prolongada, teria de ser iniciado o tratamento com imunossupressores.
Estimativa da actividade inflamatória
Por um lado, a clínica pode ajudar a avaliar a eficácia da terapia; a terapia bem sucedida manifesta-se no arrependimento do número de movimentos intestinais com melhor consistência, bem como menos (ou o desaparecimento completo de) inclusões de sangue e menos dor abdominal. Por outro lado, a determinação da calprotectina nas fezes ajuda-nos a estimar a actividade inflamatória da colite, o curso da doença e o sucesso da terapia.
Se a actividade inflamatória da DII não puder ser controlada mesmo com esteróides orais (queixas persistentes ou progressivas do paciente) ou se houver indicações de inflamação grave (cumprimento dos critérios Truelove/Witts [4], caixa), é altamente recomendável contactar directamente um gastroenterologista. Deve ser avaliado se a hospitalização do paciente é necessária para diagnósticos posteriores (endoscopia, imagens abdominais, exames de fezes, etc.) e terapia (por exemplo com corticosteróides i.v., bloqueadores TNF-α, ciclosporina ou tacrolimus). Além disso, em casos graves, devem ser garantidos cuidados interdisciplinares de malha fechada do paciente (equipa de emergência, internista, gastroenterologista e cirurgião visceral).
Doença de Crohn
Em princípio, a doença de Crohn pode tornar-se inflamatória em qualquer local do tracto gastrointestinal. Além disso, a doença pode apresentar-se com fistulização, estenose ou inflamação luminal ou formas mistas e pode também apresentar manifestações extraintestinais. Um episódio agudo da doença de Crohn pode ser tratado com 1 mg de prednisona/kg de peso corporal com subsequente redução semanal da dose (como já descrito para a colite ulcerosa). Em caso de infestação ileocecal, a budesonida 9 mg/dia pode ser utilizada (redução da dose no curso). Os imunossupressores são utilizados para a actividade cólica, intestino delgado ou gastrointestinal superior. A terapia 5-ASA já não é uma opção padrão na doença de Crohn.
Imunossupressores
Os doentes que sofrem de mais de duas recidivas por ano ou que têm um aumento contínuo da actividade da doença devem ser ajustados com imunossupressores. Estes incluem azatioprina, 6-mercaptopurina ou metotrexato. Devido a uma série de efeitos secundários possíveis, é necessário um acompanhamento médico rigoroso quando se utilizam as tiopurinas. O metotrexato é uma boa alternativa nos doentes com a doença de Crohn, especialmente nos doentes que também têm sintomas articulares [5,6].
Biológicos
Além de esteróides, 5-ASA e imunossupressores, existem agora vários anticorpos monoclonais que, sob o termo geral “biológicos”, têm um papel significativo na terapia de doenças inflamatórias intestinais. Felizmente, estão agora disponíveis, além dos bloqueadores TNF que estão no mercado há 20 anos, bloqueadores de receptores de homing e bloqueadores interleukin-12/23. A grande questão para o médico tratante é qual destes medicamentos usar com qual paciente. Esta decisão nem sempre é fácil e por vezes causa dores de cabeça mesmo para especialistas experientes. Infelizmente, não há muitos factores preditivos que tornem útil um algoritmo claro. A extensão da actividade inflamatória, a presença de manifestações extraintestinais ou mesmo de doenças concomitantes tais como insuficiência cardíaca, psoríase e esclerose múltipla influenciam a escolha de medicamentos.
Os bloqueadores de TNF devem ser utilizados especialmente quando o objectivo é tratar manifestações extraintestinais para além da inflamação intestinal ou para induzir rapidamente a remissão. Especialmente em doentes com inflamação pronunciada, estes medicamentos devem ser utilizados e a sua dosagem ajustada em conformidade, determinando os níveis sebáceos no soro. A terapia a longo prazo com bloqueadores de TNF é certamente possível, mas uma perda de eficácia de cerca de 10% por ano deve ser esperada com estes medicamentos. Se o infliximab for escolhido como agente terapêutico, uma combinação com um imunossupressor é útil, uma vez que aumenta a eficácia e reduz o desenvolvimento de anticorpos contra o bloqueador TNF. Na Suíça, infliximab e adalimumab estão disponíveis para a colite ulcerosa e a doença de Crohn, enquanto o certolizumab só foi aprovado para a doença de Crohn e o golimumab só para a colite ulcerosa.
Bloqueadores de receptores de entrada: Actualmente, vedolizumab é aprovado na Suíça como um anticorpo α-4-β-7. Outros anticorpos com um mecanismo de acção semelhante seguir-se-ão em breve. Com vedolizumab, a α-4-β-7-indicrin é altamente bloqueada de forma selectiva nos linfócitos. α-4-β-7 liga o MADCAM, que se encontra predominantemente no intestino. Este é um dos vários passos na forma como os linfócitos são abrandados nos vasos e depois passam através do endotélio até ao seu destino, por exemplo, a mucosa. Após o bloqueio de α-4-β-7, as células inflamatórias já não podem migrar para o local da inflamação no intestino. O Vedolizumab caracteriza-se por um perfil de efeito secundário extremamente bom e também parece ter um efeito muito bom a longo prazo. No entanto, este medicamento demora algumas semanas a tornar-se totalmente eficaz e é, portanto, menos adequado para recidivas fulminantes. As manifestações extraintestinais parecem ser tratadas com menos eficácia com este medicamento do que com os bloqueadores de TNF. A cura completa da mucosa pode ocorrer com vedolizumab [7].
Ustekinumab: Este anticorpo interleucina-12/23 é aprovado para a doença de Crohn na Suíça. Liga-se à subunidade P40 de citocinas IL-12 e IL-23 e impede a sinalização e interacção com o receptor IL-12. Isto leva à redução da actividade celular e da produção de citocinas. A terapia inicial é dada como uma infusão, e a terapia de manutenção é então dada como injecções subcutâneas. Este medicamento é excelente para pacientes que têm psoríase para além da doença de Crohn. Além disso, é um medicamento potente em pacientes com doenças refractárias. Na prática clínica, é frequentemente utilizado quando os pacientes já não respondem aos bloqueadores de TNF. Ustekinumab é também caracterizado por um excelente perfil de efeitos secundários; os efeitos secundários conhecidos incluem dores de cabeça e infecções nasofaríngeas. Ustekinumab também pode ser usado como terapia a longo prazo [8].
Todos os medicamentos acima mencionados são eficazes num máximo de dois terços dos pacientes, ou seja, enquanto não houver factores preditivos, poderá ser necessário mudar o medicamento se não houver resposta. Infelizmente, isto também significa que ainda há alguns pacientes que não entram em remissão com nenhum dos medicamentos mencionados.
Mensagens Take-Home
- Os 5-Aminosalicilatos continuam a ser um importante pilar da terapia aguda e da manutenção da remissão na colite ulcerosa.
- A terapia rectal com 5-ASA sob a forma de supositórios, clysms ou produtos de espuma deve ser preferida para a colite distal.
- Se houver mais de dois episódios/ano, a terapia imunossupressora deve ser iniciada.
- A calprotectina é valiosa para estimar a actividade e progressão da doença.
- Se houver provas de inflamação grave da colite, deve ser contactado um especialista.
- A biologia também pode trazer formas graves de IBD para a remissão.
Literatura:
- Harbord M, et al: Third European Evidence-based Consensus on Diagnosis and Management of Ulcerative Colitis. Parte 2: Gestão actual. JCC 2017; 11: 769-784.
- Pimpo MT, et al: Mesalazina desaparecendo da mucosa rectal após a sua administração tópica. JCC 2010; 4: 102-105.
- Kruis W, et al.: Manter a remissão da colite ulcerosa com o probiótico Escherichia coli Nissle 1917 é tão eficaz como com a mesalazina padrão. Trip 2004; 53: 1617-1623.
- Truelove SC, Witts LJ: Cortisona na colite ulcerosa; relatório final de um ensaio terapêutico. British Medical Journal 1955; 2: 1041-1048.
- Dignass A, et al: Segundo consenso europeu baseado em provas sobre o diagnóstico e gestão da colite ulcerosa parte 2: gestão actual. JCC 2012; 6: 991-1030.
- Dignass A, et al: O segundo Consenso Europeu baseado em provas sobre o diagnóstico e gestão da doença de Crohn: Gestão actual. JCC 2010; 4: 28-62.
- Noman M, et al: Vedolizumab Induz Cura Mucosal a Longo Prazo em Doentes com Doença de Crohn e Colite Ulcerativa. JCC 2017; 11: 1085-1089.
- Sandborn WJ, et al: Eficácia e segurança a longo prazo do ustekinumab para a doença de Crohn até ao segundo ano de terapia. APT 2018; 48: 65-77.
PRÁTICA DO GP 2019; 14(1): 7-10
