Os doentes com espondiloartropatias (SpA) sofrem frequentemente de manifestações extra-músculo-esqueléticas (EMMs), que também podem afetar o intestino [1, 2]. Estas doenças multifacetadas com um quadro clínico complexo têm efeitos fisiológicos e psicológicos [3, 4]. [3, 4]. O tratamento deve ser adaptado às necessidades individuais das pessoas afectadas.
As doenças inflamatórias crónicas do intestino (DII), como a doença de Crohn (DC) e a colite ulcerosa (CU), estão entre os EMM mais comuns associados à SpA [5]. Na espondilite anquilosante (EA), a prevalência de DII está estimada em 5-10% e também foi encontrado um risco aumentado de DII na artrite psoriática (APS) [2, 6, 7]. Além disso, verificou-se que 25-49% dos doentes com EA apresentavam inflamação subclínica e 50-60% inflamação microscópica, ou seja, inflamação intestinal não sintomática [1]. Estas prevalências sugerem uma ligação entre o intestino e as articulações e levantam questões sobre o potencial envolvimento do intestino na SpA [8].
Vias de sinalização inflamatória semelhantes nas articulações e nos intestinos
Presume-se que a ligação entre as articulações e o intestino se baseia em vias de sinalização inflamatória semelhantes [2]. A interleucina (IL-)17 desempenha um papel fundamental nas reacções inflamatórias subjacentes à DII e à SpA e, ao mesmo tempo, parece ter uma possível função protetora no intestino [8, 9]. Além disso, as vias de sinalização através da IL-23 e das células T helper-17(TH17) estão provavelmente envolvidas na defesa imunitária da mucosa e na reparação do tecido epitelial [9]. Estudos in vitro demonstraram que a IL-17 e as células T γδ produtoras de IL-17 no intestino desempenham um papel protetor a este respeito [9]. Também foram observados novos casos e exacerbações da DII em ensaios clínicos com inibidores da IL-17 [10, 11]. No entanto, outras moléculas, como os inibidores da Janus kinase (JAK), também podem ser utilizadas para a imunossupressão em doenças inflamatórias. [12]Actuam intracelularmente e podem assim modular a resposta de uma variedade de citocinas pró-inflamatórias envolvidas no desenvolvimento da inflamação intestinal. [13]Os dados actuais mostram que não foram observadas recaídas de DII em doentes com EA tratados com o inibidor JAK RINVOQ® (upadacitinib) (15 mg/T).
O tratamento da SpA em EMMs
Para os doentes com perfis de doença complexos, o tratamento deve ser adaptado o mais possível às suas necessidades [14, 15]. Por conseguinte, é importante considerar possíveis EMMs e prestar atenção aos sintomas que podem indicar DII, para além da doença reumática. Para além do estado geral e dos sintomas intestinais, tais como diarreia crónica, dor abdominal ou incontinência fecal, estes incluem perda de peso, anemia de causa inexplicada e um nível de proteína C-reactiva (PCR) superior ao esperado [16, 17]. As investigações preferenciais para estes sintomas incluem uma colonoscopia, incluindo biopsias, ressonância magnética (MRI) ou um hemograma completo [16, 17]. Outras opções incluem a medição da calprotectina fecal, que pode ser influenciada pela utilização de medicamentos anti-inflamatórios não esteróides, ou um exame de ultra-sons [18, 19]. [14]No tratamento individualizado, os sintomas de DII ativa são considerados uma contraindicação para a utilização de inibidores da IL-17. [17]No entanto, nos doentes com SpA, a dor abdominal e os sintomas gastrointestinais podem sempre ocorrer por razões não relacionadas com a DII (abcessos, infecções). Se se manifestarem sintomas de DII, é aconselhável encaminhar os doentes para um gastrenterologista sem demora. [20]Isto também se aplica ao esclarecimento se os indícios de DII não forem conclusivos (Fig. 1) .
Figura 1: Considerações práticas para o tratamento de doentes com SpA com inflamação intestinal. EAM = manifestações extra-articulares; AINE = anti-inflamatórios não esteróides. Adaptado de [15-17].
Nova autorização de RINVOQ® para a doença de Crohn e a colite ulcerosa [21]
[RA] [21]Para além das aprovações em reumatologia (artrite reumatoide, APS e EA) e dermatite atópica (DA), o inibidor da JAK RINVOQ® foi agora também aprovado para o tratamento da CU e da DC na Suíça*. [UC] [CD] [UC & CD] [21]Ao contrário das doenças reumáticas, o RINVOQ® é utilizado na CU e na DC como terapêutica de indução (45 mg/T durante 8 semanas ou 12 semanas) e terapêutica de manutenção (15 mg/T ou 30 mg/T). Nos estudos de indução, os doentes com ambas as indicações apresentaram uma resposta rápida em poucos dias, com uma melhoria significativa dos sintomas relacionados com a frequência dos movimentos intestinais e hemorragia rectal [22, 23]. Na semana 52, 73% (CU) resp. 60 % (DC) dos doentes bio-IR** tratados com a dose mais elevada de 30 mg/T RINVOQ® conseguiram atingir a remissão clínica, em comparação com 8 % (CU) e 13 % (DC) com placebo. 13 % (DC) com placebo [24, 25].Não há novos sinais de segurança para o RINVOQ® na colite ulcerosa e na doença de Crohn
Para além de uma resposta rápida e sustentada, os estudos clínicos controlados por placebo da CU e da DC confirmaram o perfil benefício-risco favorável do RINVOQ® sem quaisquer novos sinais de segurança, mesmo nas doses mais elevadas (30 mg/T ou 45 mg/T) [21, 24, 26]. [27]O herpes zoster (15 e 30 mg), as perturbações hepáticas (apenas 15 mg) e a neutropenia (apenas 30 mg) ocorreram num maior número de doentes com CU tratados com RINVOQ® em comparação com placebo. [27]Em contrapartida, os efeitos secundários, como eventos cardiovasculares graves, tromboembolismo venoso e doenças malignas, foram comparáveis aos do grupo placebo em doentes com CU, mesmo com a dose mais elevada de 45 mg/T RINVOQ® na fase de indução e 30 mg/T RINVOQ® na fase de manutenção. [21]O perfil de segurança em doentes com doença de Crohn a tomar RINVOQ® é também consistente com o perfil de segurança conhecido do RINVOQ® .
Conclusão
Os inibidores da JAK são utilizados para a imunossupressão em doenças inflamatórias. [12]Actuam intracelularmente e podem assim modular a resposta de um grande número de citocinas pró-inflamatórias envolvidas no desenvolvimento da inflamação intestinal. [21]A remissão rápida e sustentada, bem como o perfil benefício-risco favorável do RINVOQ® também foram confirmados nas duas indicações de IBD UC e CD . [20]Os reumatologistas praticantes devem monitorizar a DII como possível EMM e consultar os gastroenterologistas em caso de sintomas manifestos.
* Indicações/possíveis aplicações em www.swissmedicinfo.ch
** bio-IR: Doentes que tiveram uma resposta inadequada ao tratamento com um biológico antes da terapêutica com RINVOQ®, ou seja, resposta insuficiente, perda de resposta ou intolerância a ≥1 biológico.
Breve informação técnica RINVOQ®
Literatura
1 El Maghraoui, A., Extra-articular manifestations of ankylosing spondylitis: prevalence, characteristics and therapeutic implications. Eur J Intern Med, 2011. 22(6): p. 554-60.
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12 Salas, A., et al, JAK-STAT pathway targeting for the treatment of inflammatory bowel disease. Nat Rev Gastroenterol Hepatol, 2020. 17(6): p. 323-337.
13 Poddubnyy D. et al. Development of Extra-musculoskeletal Manifestations in Upadacitinib-treated Patients With Psoriatic Arthritis, Ankylosing Spondylitis, or Non-radiographic Axial Spondyloarthritis. OP0061 apresentado no Congresso Europeu de Reumatologia (EULAR), 31 de maio a 3 de junho de 2023, Milão, Itália.
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19 Zakeri, N. e R.C. Pollok, Diagnostic imaging and radiation exposure in inflammatory bowel disease (Diagnóstico por imagem e exposição à radiação na doença inflamatória intestinal). World J Gastroenterol, 2016. 22(7): p. 2165-78.
20 Normas IBD. Normas para os cuidados de saúde de pessoas com doença inflamatória intestinal (DII). Atualização de 2013. Disponível em: https://s3-eu-west-1.amazonaws.com/files.crohnsandcolitis.org.uk/Publications/PPR/ibd-standards.pdfZuletztVisualizado: julho de 2024.
21 Resumo atual das caraterísticas do medicamento RINVOQ® (upadacitinib) em www.swissmedicinfo.ch.
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26 Loftus, E.V., Jr, et al, Upadacitinib Induction and Maintenance Therapy for Crohn’s Disease. N Engl J Med, 2023. 388(21): p. 1966-1980.
27 Blumenstein I. et al. P179 Perfil comparativo benefício-risco da terapêutica de indução e manutenção com upadacitinib versus placebo em doentes com colite ulcerosa moderada a gravemente ativa. JCC, 2023. 17(Suppl.1): p. i333-i334.
As referências podem ser solicitadas por profissionais em medinfo.ch@abbvie.com.
Este artigo foi produzido com o apoio financeiro da AbbVie AG, Alte Steinhauserstrasse 14, 6330 Cham.
Este artigo foi publicado em alemão.
Texto: Dr. sc. nat. Katja Becker
CH-RNQ-240014 08/2024
