Encontrar causas no consultório do médico de família

A tonturas é um dos sintomas mais comuns no consultório do médico de família. Anamnese, resultados de exames e “bandeiras vermelhas” ajudam na muitas vezes difícil procura de causas.

A tonturas é a terceira razão mais comum para visitar as cirurgias de GP [1,2]. Raramente os doentes podem responder a perguntas sobre o tipo de vertigens, por exemplo: “A vertigem é como depois de um passeio num carrossel (vertigem de girar) ou como estar num barco (vertigem espantosa)? Os seus olhos ficam negros quando se levanta (vertigem ortostática)”? Por conseguinte, foi proposta uma mudança de paradigma em relação à história e ao exame [3]. As perguntas acima são substituídas por informações e exames anamnésticos, cuja combinação deve fornecer informações sobre a etiologia. O questionamento detalhado sobre o início, duração (segundos/minutos/horas/>24h/continuidade das tonturas), sintomas que acompanham e desencadeia geralmente facilita a tarefa. No entanto, a informação anamnéstica é muitas vezes insuficiente. No passado, a vertigem rotativa estava frequentemente associada à disfunção vestibular periférica. No entanto, a vertigem rotacional e o nistagmo horizontal também podem ser devidos a causas isquémicas [4]. Recomendamos os seguintes passos.

História médica e primeira impressão clínica

O paciente está orientado e à primeira impressão sem dispneia da fala, sem evidência de fraqueza circulatória, sem alteração da consciência? As “bandeiras vermelhas” são indicações de circulação insuficiente, respiração insuficiente, hipoglicémia ou intoxicação.
O paciente teve um acidente, uma dor de cabeça “trovoada”, dor entre as omoplatas ou síncope? Existem também factores de risco vascular, por exemplo, diabetes mellitus, hipertensão arterial, hipercolesterolemia, historial familiar positivo, consumo de nicotina? As “bandeiras vermelhas” são indicações de hemorragia intracraniana com aumento da pressão intracraniana ou insulto isquémico, hemorragia subaracnoídea e aneurisma da aorta com dissecção da artéria vertebral.
As enxaquecas são conhecidas? Podem existir tonturas e perturbações visuais no contexto da enxaqueca vestibular. No entanto, a dupla visão e os defeitos de campo visual indicam uma génese central (“bandeiras vermelhas”).
História da medicação: A medicação foi alterada recentemente? Os medicamentos associados às tonturas incluem antibióticos aminoglicosídeos (gentamicina), diuréticos de loop, opiáceos, antiepilépticos, imunossupressores, antidepressivos, neurolépticos e medicamentos para o VIH, antiarrítmicos, benzodiazepínicos, antihipertensivos, antifúngicos, anti-maláricos, anti-Parkinson, lítio e medicamentos para a disfunção eréctil [5,6]. As “bandeiras vermelhas” são o uso continuado de antibióticos aminoglicosídicos apesar do início da perda de audição e das tonturas. Um curso crónico é de esperar aqui. As interacções medicamentosas, especialmente com drogas antiarrítmicas, e a intoxicação por lítio também podem ter consequências perigosas para o paciente.
Há alguma indicação anamnéstica para o envolvimento dos ouvidos? Exemplos são as infecções respiratórias superiores, perda de audição, zumbido, dor de ouvidos ou combinações existentes destes sintomas (por exemplo, a tríade de tonturas, perda de audição e zumbido indica a doença de Meniere). As “bandeiras vermelhas” são febre ou mastoide avermelhada e dolorosa. Cefaleias graves, meningismo e estados confusos indicam uma causa central infecciosa (por exemplo, meningite, encefalite) e também seria possível em caso de hemorragia, por exemplo, hemorragia subaracnoídea.
Se a vertigem pode ser desencadeada, por exemplo, por movimentos de cabeça, cabeça ou pescoço. Posições do corpo, durante o stress ou hiperventilação, durante os movimentos dos braços? Quanto tempo dura a vertigem (segundos, minutos, dias, meses)? Ocorre de forma recorrente? A vertigem que ocorre imediatamente após os movimentos da cabeça e diminui cerca de 30 segundos após assumir a nova posição da cabeça é indicativa de vertigem posicional paroxística benigna. As “bandeiras vermelhas” acompanham os sintomas neurológicos durante o episódio de vertigens, por exemplo, perturbações visuais, paresia unilateral, perturbações sensoriais unilaterais, disartria ou afasia. Indicam uma perfusão reduzida das áreas cerebrais e podem preceder um insulto cerebrovascular.
Existem quaisquer indicações anamnésticas ou clínicas de anemia, por exemplo, fezes de escamas, cor de pele pálida? Uma “bandeira vermelha” é uma fonte de hemorragia anteriormente não detectada.

Estado e outros diagnósticos

Para além de tomar sinais vitais e realizar um ECG com a questão das arritmias cardíacas ou distúrbios de repolarização, é necessário um exame clínico. Em caso de tonturas agudas com vertigens permanentes, náuseas, vómitos, instabilidade da marcha e intolerância ao movimento (a chamada síndrome vestibular aguda), o esquema ABCDE é recomendado primeiro:

Vias aéreas: Vias aéreas desobstruídas?
Respiração: Pulmões ventilados de ambos os lados? Respiração vesicular?
Circulação: Pulsos palpáveis bilaterais? Medição da tensão arterial em ambos os lados
Deficiênciano neurostato incl. Anisocoria, meningismus
Ambiente: A anamnese externa indica que ocorreu um trauma.

No ponto D, devem ser procuradas provas de AVC. Isto pode ser feito utilizando a Escala de AVC Pré-Hospitalar de Cincinnati [7]. O relatório descreve a presença de assimetria facial, a queda de um braço no teste de retenção do braço e disartria ou dispraxia. Afasia testada. Se pelo menos um dos três sintomas estiver presente, a probabilidade de um AVC é de 72% [7]. Isto exigiria um tratamento rápido num centro especializado.

O teste clínico mais potente para detectar um AVC vestibular à beira da cama é o teste de impulso da cabeça. O examinador vira a cabeça da pessoa para um lado o mais rapidamente possível (impulsivamente). O paciente deve concentrar-se nos olhos ou nariz do examinador durante esta manobra de exame. Um teste de impulso normal da cabeça sem sacudidela visível (no doente com vertigem aguda e nistagmo) indica uma causa central (sensibilidade 85%). Um desvio de inclinação vertical no teste de cobertura alternada é também indicativo de uma etiologia central. Além disso, a síndrome de Horner, bem como o nistagmo alternado vertical, de torção ou horizontal, visão dupla, defeitos do campo visual ou sinais cerebelares (ataxia de postura e marcha) são indicativos de disfunção central. O exame que consiste no teste de impulso da cabeça, teste de Nystagmus e teste de cobertura alternada está resumido na literatura sob a sigla HINTS [8,9].

Outro exame clínico inclui a determinação do estado de volume (língua seca, pregas cutâneas em pé), uma vez que a hipovolemia pode estar associada a tonturas. Um sopro cardíaco na auscultação pode indicar estenose da válvula aórtica, e um teste patológico de Schellong pode indicar tonturas ortostáticas.

Em vertigens episódicas com desencadeamento quando a posição da cabeça é alterada, a manobra Dix-Hallpike deve ser executada: Isto envolve mover rapidamente a cabeça do paciente de uma posição vertical virada para a direita ou esquerda para uma posição horizontal. Após uma latência de cerca de 30 segundos, a disfunção vestibular periférica deve mostrar nistagmo. Ao procurar o nistagmo, os óculos Frenzel facilitam o diagnóstico, uma vez que tornam impossível focalizar os objectos e, portanto, impedem os doentes de suprimir o nistagmo através da focalização. Além disso, é necessário um exame otológico orientador (canal auditivo avermelhado, tímpano avermelhado ou mastoide dolorosa sobreaquecida). A mastoidite requer tratamento por especialistas otorrinolaringologistas.

O quadro 1 consiste numa visão geral que pode fornecer pistas a uma etiologia vestibular central ou periférica.

Análises laboratoriais

Se apropriado em termos de prazos, uma análise laboratorial do GP pode indicar possíveis causas tais como hiponatraemia, hipoglicémia e anemia [5]. Uma vez que os prestadores de cuidados primários estão bem informados sobre a análise laboratorial, não serão mais discutidos.

Terapia

Se, com base na experiência do médico de família e nas “bandeiras vermelhas” mencionadas acima, se suspeitar de uma etiologia central, a admissão ao hospital com opções de tratamento adequadas deve ser feita rapidamente. Se houver suspeita de um AVC dentro da janela de lise definida pelo hospital alvo (por exemplo, 4,5 horas), deve ser emitido um alarme de AVC com a devida notificação da ambulância e do hospital alvo. O encaminhamento para um centro apropriado também deve ser feito para outras causas que requerem especialistas (por exemplo, vertigens no contexto de arritmias cardíacas recém ocorridas que não podem ser tratadas por um médico de clínica geral). Em caso de disfunção periférica vestibular (por exemplo, vertigem posicional paroxística benigna), o posicionamento do paciente pode ser realizado por prestadores de cuidados primários. Deve-se notar que os sintomas muitas vezes não desaparecem completamente imediatamente devido ao posicionamento e que as pessoas afectadas podem aprender manobras de posicionamento de forma independente. Uma manobra que é prática para os prestadores de cuidados primários e fácil de aprender para as pessoas afectadas é a manobra de extrusão de Brandt-Daroff [10]. Em linha, há exercícios apresentados pelas pessoas afectadas. Por exemplo, existe uma explicação simples que inclui Vídeo de uma pessoa preocupada com a manobra de salvamento Brandt-Daroff no Youtube.

Perspectivas

Houve muitos avanços no diagnóstico clínico de vertigens nos últimos anos. Regras de decisão clínica como as HINTS foram testadas para especialistas. Permitem uma elevada sensibilidade e especificidade no diagnóstico de vertigens no que diz respeito à etiologia central ou periférico-vestibular [8,9]. O pré-requisito é que a pessoa afectada tenha nistagmo. Os estudos ainda precisam de ser validados com os prestadores de cuidados primários. É concebível que, após formação apropriada, a utilizem com sucesso semelhante como especialistas em neurologia e otorrinolaringologia.

Os autores estão actualmente a preparar o tema para duas revisões sobre o diagnóstico e tratamento de tonturas para a revista Swiss Medical Weekly (“Dizziness in the emergency department: An update on diagnostic” e “Treatment of tonziness: An interdisciplinary update”). A data exacta de publicação ainda não foi definida.

Mensagens Take-home-messages

A tonturas é um dos sintomas mais comuns na prática geral.
A história e o exame clínico dão frequentemente pistas à etiologia (periférico-vestibular, central, ortostática).
A disfunção vestibular periférica pode por vezes ser tratada com sucesso através do posicionamento na cirurgia do GP. O posicionamento pode ser aprendido pelos pacientes.
No caso de “bandeiras vermelhas”, deve ser feita a admissão de emergência a um hospital com o repertório necessário de diagnóstico e terapia.

Literatura:

Kroenke K, Mangelsdorff AD: Sintomas comuns em cuidados ambulatórios: incidência, avaliação, terapia, e resultado. Am J Med 1989; 86(3): 262-266.
Tarnutzer AA, et al: O meu doente com tonturas tem um AVC? Uma revisão sistemática do diagnóstico à beira do leito na síndrome vestibular aguda. CMAJ 2011; 183(9): E571-592.
Edlow JA: Diagnosticar as tonturas: estamos a ensinar o paradigma errado! Acad Emerg Emerg Med 2013; 20(10): 1064-1066.
Lee H, et al: Enfarte de nódulos imitando a vestibulopatia periférica aguda. Neurologia 2003; 60(10): 1700-1702.
Colofónia C, Bingisser R: Vertigem de uma perspectiva de emergência. Ther Umsch 2013; 70(1): 27-29.
Chimirri S, et al: Vertigem/tontume como reacção adversa dos medicamentos. J Pharmacol Pharmacother 2013; 4(Suppl 1): S104-109.
Kothari RU, et al: Cincinnati Prehospital Stroke Scale: reprodutibilidade e validade. Ann Emerg Med 1999; 33(4): 373-378.
Kattah JC, et al: HINTS para diagnosticar AVC na síndrome vestibular aguda: exame oculomotor de três etapas à beira do leito mais sensível do que as imagens de difusão por ressonância magnética precoce. Stroke 2009; 40(11): 3504-3510.
Mantokoudis G, et al: VOR gain by head impulse video-oculography diferencia a neurite vestibular aguda do AVC. Otol Neurotol 2015; 36(3): 457-465.
Brandt T, Daroff RB: Fisioterapia para vertigens posicionais paroxísticas benignas. Arco Otolaryngol 1980; 106(8): 484-485.