Numerosos estudos publicados nos últimos dois anos tornaram necessária a atualização das Orientações da ESC para a Insuficiência Cardíaca de 2021. Trata-se, nomeadamente, de novos estudos sobre os inibidores SGLT2 na área da ICFEp e ICFEm, da terapêutica intravenosa com ferro e do tratamento após descompensação cardíaca.
Em cardiologia, em particular, o prazo de validade das recomendações das orientações é frequentemente limitado devido às actividades de investigação intensivas em curso. O mesmo se aplica às directrizes para a gestão da insuficiência cardíaca. Depois de a Sociedade Europeia de Cardiologia (ESC) ter acabado de atualizar as suas directrizes europeias para a insuficiência cardíaca de 2021 de acordo com as normas científicas mais recentes, a investigação cardiológica seguiu rapidamente o exemplo com mais de uma dúzia de estudos clínicos novos e relevantes para a prática. Algumas delas caracterizam agora as novas recomendações da atualização orientada para 2023.
Recomendação para os inibidores SGLT2 na ICFEm e ICFEp
Com base nos estudos EMPEROR-Preserved e DELIVER, os inibidores do SGLT2 empagliflozina e dapagliflozina têm agora uma indicação de classe IA (para além dos diuréticos) para o tratamento da insuficiência cardíaca com função ventricular esquerda preservada (ICFEp, FEVE ≥50%) (Fig. 1) [1] ou ligeiramente reduzida (ICFEm, FEVE 41%-49%) (Fig. 2) [1]. Existem agora duas recomendações fortes idênticas para ambos os fenótipos de insuficiência cardíaca: “Recomenda-se um inibidor do SGLT2 (dapagliflozina ou empagliflozina) em doentes com ICFEP/FIEMRF para reduzir o risco de hospitalização por insuficiência cardíaca ou morte cardiovascular”.
Estratégias de gestão da insuficiência cardíaca descompensada
A diretriz de 2021 já recomendava uma estratégia intensiva de iniciação precoce (se possível antes da alta) e uma rápida atualização das abordagens de tratamento baseadas na evidência (“quatro fantásticos”), embora como um consenso de peritos. Na atual atualização, baseada no estudo STRONG-HF, esta estratégia tem agora uma indicação de classe IB para reduzir o risco de reinternamento por insuficiência cardíaca ou morte.
Início precoce e rápido de uma terapia optimizada para a insuficiência cardíaca
Existem também novas recomendações para o tratamento da insuficiência cardíaca aguda. Estas estão principalmente relacionadas com a gestão de descargas. A medicação para a insuficiência cardíaca baseada em evidências deve continuar a ser prescrita e titulada no hospital. Após a alta hospitalar, a medicação deve ser revista no prazo de seis semanas e ajustada, se necessário. Esta recomendação baseia-se nos resultados do estudo STRONG-HF, no qual o início rápido e rigorosamente monitorizado de medicação conforme com as directrizes em doentes hospitalizados com insuficiência cardíaca aguda (maioritariamente com insuficiência cardíaca grave) reduziu significativamente a taxa de incidência de morte e reinternamento por insuficiência cardíaca (parâmetro combinado primário) em comparação com o tratamento de rotina habitual.
A titulação no STRONG HF deve ter sido efectuada no prazo de 14 dias após a alta hospitalar. Este prazo muito apertado foi alargado para seis semanas nas novas orientações do CES. Durante os controlos pós-alta, deve ser dada especial atenção aos sintomas e sinais de congestão, à tensão arterial, à frequência cardíaca, aos valores de NTproBNP, à concentração de potássio e à função renal (eGRF).
Novas recomendações para a prevenção da insuficiência cardíaca na doença renal
Existem também novas recomendações no que diz respeito às comorbilidades e à prevenção da insuficiência cardíaca em grupos de risco especiais, como os doentes com doença renal crónica e diabetes tipo 2. O foco está em duas farmacoterapias, os inibidores SGLT2 e o antagonista dos receptores de corticóides minerais (MRA) finerenona. São recomendados para pessoas com diabetes mellitus e/ou doença renal crónica para prevenir a hospitalização por insuficiência cardíaca e morte cardiovascular: “Em doentes com diabetes tipo 2 e doença renal crónica, os inibidores SGLT2 (dapagliflozina ou empagliflozina) são recomendados para reduzir o risco de hospitalização por insuficiência cardíaca ou morte cardiovascular” e “Em doentes com diabetes tipo 2 e doença renal crónica, a finerenona é recomendada para reduzir o risco de hospitalização por insuficiência cardíaca”.
As recomendações feitas relativamente aos inibidores SGLT2 têm a sua evidência científica nos dois estudos DAPA-CKD (com dapagliflozina) e EMPA-KIDNEY (com empagliflozina). Ambos os estudos mostraram que a inibição do SGLT2 não só abrandou significativamente a progressão da doença renal, como também reduziu o risco do desfecho combinado de internamentos hospitalares por insuficiência cardíaca e morte cardiovascular.
De acordo com uma meta-análise de quatro estudos com inibidores SGLT2 (DAPA-CKD, EMPA-KIDNEY, CREDENCE, SCORED), a redução dos eventos cardiovasculares em doentes renais com e sem diabetes de tipo 2 foi comparável, mas não significativa nos não diabéticos. Por conseguinte, os inibidores SGLT2 só são recomendados para a prevenção da insuficiência cardíaca em doentes com doença renal crónica e diabetes tipo 2.
A recomendação de finerenona para pacientes com diabetes tipo 2 e doença renal crónica baseia-se nos estudos FIDELIO-DKD e FIGARO-DKD e numa análise dos seus dados agrupados (FIDELITY). De acordo com o estudo, a finerenona não só reduziu a progressão da nefropatia diabética, como também o risco de um endpoint cardiovascular combinado (morte cardiovascular, enfarte do miocárdio, acidente vascular cerebral, hospitalização). No que respeita aos componentes do endpoint, a redução de 22% nos internamentos por insuficiência cardíaca também se revelou significativa.
Suplementação intravenosa de ferro recomendada para o alívio dos sintomas
Outras alterações dizem respeito à complexa questão da suplementação de ferro em doentes com insuficiência cardíaca e deficiência de ferro. Esta é uma das comorbilidades não cardiovasculares mais comuns na população com insuficiência cardíaca. A deficiência de ferro provou ser um fator de prognóstico muito desfavorável e está também associada a uma qualidade de vida muito má. Vários estudos demonstraram uma melhoria significativa da função e da qualidade de vida através da suplementação intravenosa com ferro. Por conseguinte, a atualização das directrizes da ESC contém uma forte recomendação para a suplementação de ferro em doentes com ICFEr e ICFEm e deficiência de ferro, com o objetivo de melhorar os sintomas e a qualidade de vida, mas apenas uma recomendação IIa relativamente à redução de hospitalizações: “A suplementação intravenosa de ferro é recomendada em doentes sintomáticos com ICFEr e ICFEm para aliviar os sintomas de insuficiência cardíaca e melhorar a qualidade de vida” e “A suplementação intravenosa de ferro com carboximealtose férrica ou derisomaltose férrica deve ser considerada em doentes sintomáticos com ICFEr e ICFEm e deficiência de ferro para reduzir o risco de hospitalizações por insuficiência cardíaca”.
A segunda recomendação baseia-se nos resultados dos estudos AFFIRM-AHF e IRONMAN, nos quais a incidência de internamentos hospitalares devido a insuficiência cardíaca foi reduzida pela suplementação com ferro – embora não de forma significativa.
Fonte:
- McDonagh TA, et al: 2023 Focused Update of the 2021 ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure: Developed by the task force for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure of the European Society of Cardiology (ESC) With the special contribution of the Heart Failure Association (HFA) of the ESC. European Heart Journal, Volume 44, Número 37, 1 de outubro de 2023, Páginas 3627-3639, https://doi.org/10.1093/eurheartj/ehad195.
CARDIOVASC 2023; 22(4): 36-37 (publicado em 28.11.23, antes da impressão)
