Estimativa a 10 anos do risco cardiovascular na diabetes tipo 2

Desenvolvimento e validação de um modelo de previsão recalibrado (SCORE2-Diabetes) para estimar o risco de doença cardiovascular a 10 anos em pessoas com mais de 40 anos com diabetes tipo 2 em quatro regiões de risco europeias diferentes.

As doenças cardiovasculares (DCV) continuam a ser uma das principais causas de morbilidade e mortalidade na Europa. Só em 2019, foram registados quase 13 milhões de novos casos [2]. A diabetes mellitus tipo 2 é um importante fator de risco para a DCV. As pessoas com diabetes de países com rendimentos elevados têm, em média, um risco duas vezes maior de desenvolver DCV do que as pessoas sem diabetes [3]. Por conseguinte, a Sociedade Europeia de Cardiologia (ESC) fornece directrizes e defende a avaliação do risco de DCV em pessoas com diabetes tipo 2 para informar as decisões de tratamento [4].

Os modelos de previsão de risco utilizados na prevenção primária das DCV na população em geral estimam normalmente o risco individual ao longo de um período de dez anos, integrando informações sobre os níveis medidos dos factores de risco convencionais das DCV (ou seja, idade, tabagismo, pressão arterial sistólica e colesterol total e HDL) e informações sobre o estado da diabetes [5–7]. No entanto, para ter em conta a variação considerável do risco entre as pessoas com diabetes, foram incluídas informações adicionais relacionadas com a diabetes (por exemplo, idade do diagnóstico da diabetes, hemoglobina glicada _(HbA1c) e marcadores da função renal) em vários modelos de risco publicados [8–11]. No entanto, os modelos específicos da diabetes disponíveis têm potenciais limitações importantes. Em particular, podem não ser otimamente adequados para utilização nas diversas populações da Europa, uma vez que foram desenvolvidos com base num número limitado de estudos de observação e/ou ensaios de intervenção e não foram sistematicamente “recalibrados” (ou seja, ajustados estatisticamente) para refletir as diferenças substanciais nas taxas de DCV nos diferentes países europeus [2,11,12].

Para resolver estas limitações, a ESC lançou uma iniciativa para alargar os modelos europeus de risco a 10 anos SCORE2 recalibrados a nível regional [13] para utilização em pessoas com diabetes tipo 2. Descreve-se o desenvolvimento, validação e apresentação do SCORE2-Diabetes para estimar o risco a 10 anos de enfarte do miocárdio não fatal, acidente vascular cerebral ou mortalidade por DCV em pessoas com diabetes, mas sem DCV prévia, com idade superior a 40 anos em quatro regiões de risco europeias diferentes [1].

O projeto SCORE2 para a diabetes inclui vários componentes e dados

Para a derivação do modelo, os modelos originais de previsão de risco SCORE2 para DCV fatal e não fatal foram adaptados para utilização em pessoas com diabetes tipo 2, utilizando dados individuais de doentes com diabetes tipo 2, sem DCV prévia, com idade superior a 40 anos, do Informações sobre cuidados na Escócia – Diabetes (SCID), Datalink de Investigação da Prática Clínica (CPRD), Biobanco do Reino Unido (UKB) e sete coortes do Colaboração em factores de risco emergentes (ERFC) com informação disponível sobre variáveis relacionadas com a diabetes. Os modelos de risco derivados para cada região de risco europeia foram recalibrados utilizando os métodos anteriormente utilizados no desenvolvimento do SCORE2. A validação externa foi realizada em pessoas com diabetes tipo 2 em quatro países (Suécia, Espanha, Croácia e Malta) utilizando dados do Registo Nacional Sueco de Diabetes (SNDR), o Sistema de Informação para a Investigação em Cuidados Primários (SIDIAP, Sistema d’Informació per al Desenvolupament de la Investigació en Atenció Primària) e dois registos contribuintes do European Best Information through Regional Outcome in Diabetes (EUBIROD). Além disso, a variação do risco de DCV entre indivíduos com diabetes tipo 2 nas regiões europeias foi ilustrada pela aplicação dos modelos recalibrados a dados de populações contemporâneas em cada região de risco.

O endpoint primário foram os eventos cardiovasculares, definidos como uma combinação de mortalidade cardiovascular, enfarte do miocárdio não fatal e acidente vascular cerebral não fatal. O seguimento foi feito até ao primeiro enfarte do miocárdio não fatal, acidente vascular cerebral não fatal, morte ou fim do estudo ou do período de registo. As mortes que não se deveram a doenças cardiovasculares foram tratadas como eventos concomitantes.

Derivação do modelo de risco de diabetes SCORE2

A derivação do modelo incluiu um total de 229.460 participantes com diabetes e sem historial de DCV na linha de base do SCID, CPRD e ERFC/UKB. A idade média (DP) na linha de base era de 65 (± 11) anos para a SCID, 64 (± 11) anos para a CPRD e 60 (± 8) anos para a ERFC/UKB. Globalmente, 122 609 (53,4%) dos participantes em todas as fontes de dados eram do sexo masculino. A mediana (percentil 5, 95) do tempo de seguimento em anos foi de 10,9 no SCID, 6,0 no CPRD e 11,3 no ERFC/UKB, nos quais foram registados um total de 43 706 eventos de DCV e 28 226 mortes não relacionadas com DCV. A associação das variáveis relacionadas com a diabetes diminuiu com o aumento da idade dos participantes. As associações foram semelhantes quando os dados do ERFC/UKB foram excluídos e quando foi utilizado um parâmetro alargado de DCV, incluindo IC não fatal e pAVD.

Os índices C nos conjuntos de dados de derivação foram 0,704 (IC 95% 0,701, 0,706), 0,733 e 0,666 no SCID, CPRD e ERFC/UKB, respetivamente (Fig. 1) [1]. Na validação externa, o índice C do SCORE2 para a diabetes foi de 0,670 utilizando dados de 168 585 pessoas com diabetes (34 944 eventos de DCV) do SNDR e de 0,658 utilizando dados de 21 698 pessoas com diabetes (2464 eventos de DCV) do SIDIAP. Utilizando os conjuntos de dados EUBIROD de 3876 indivíduos de Malta e 22 821 indivíduos da Croácia com informação completa sobre todos os factores de risco, o índice C foi de 0,661 e 0,688, respetivamente.

Validação interna e externa dos modelos SCORE2 para a diabetes

Em comparação com o SCORE2, o SCORE2-Diabetes mostrou uma melhor discriminação do risco em indivíduos com diabetes, com aumentos nos índices C (IC 95%) de 0,021, 0,023 e 0,026 no SCID, CPRD e ERFC/UKB, respetivamente. Foram observadas melhorias ligeiramente menores no SNDR e no SIDIAP, com um aumento do índice C de 0,009 e 0,009, respetivamente (Fig. 1) [1]. Nos conjuntos de dados EUBIROD de Malta e da Croácia, o aumento dos índices C foi de 0,031 e 0,013, respetivamente. Os índices C foram semelhantes quando a TFGe foi calculada utilizando diferentes equações, mas foram ligeiramente atenuados quando os indivíduos com uma TFGe <45 mL/min/1,73^m2 foram excluídos. A melhoria na discriminação do risco pelas variáveis adicionais relacionadas com a diabetes incluídas no SCORE2-Diabetes (ou seja, idade do diagnóstico da diabetes, _HbA1c e eGFR) foi maior do que a melhoria pela concentração de colesterol total e HDL no mesmo modelo. O SCORE2 diabetes também mostrou uma discriminação ligeiramente melhorada em relação à pontuação de risco ADVANCE.

A utilização do SCORE2 diabetes em vez do SCORE2 melhorou a classificação do risco e resultou num NRI contínuo de 25,2 (IC 95%, 22,4, 28,0) no CPRD e de 28,7 no SNDR. A utilização do SCORE2 diabetes em vez do SCORE2 resultou num NRI categórico de 24,6 na CPRD e de 13,7 na SNDR, com uma proporção líquida de 44,8% e 31,9% de casos corretamente reclassificados, respetivamente.

Concordância dos riscos estimados com o SCORE2 e o SCORE2 diabetes

Após a recalibração, os riscos previstos pelo SCORE2-Diabetes mostraram uma boa concordância com a incidência esperada de DCV a 10 anos em cada região de risco e foram, em média, semelhantes aos riscos determinados pelo SCORE2 em cada grupo etário. Os riscos previstos para a diabetes pelo SCORE2 também foram consistentes com os riscos observados em pessoas com diabetes a partir de conjuntos de dados representativos a nível nacional com um acompanhamento de 10 anos e mostraram uma melhor calibração do que o SCORE2. A utilização de um endpoint alargado de DCV, incluindo IC não fatal e pAVD, resultou num risco absoluto a 10 anos que foi cerca de 1,15 vezes superior ao estimado com o endpoint de DCV da diabetes SCORE2, com resultados ligeiramente variáveis consoante a idade.

Pontuações de risco separadas para homens e mulheres com diabetes tipo 2

O risco absoluto estimado para uma determinada idade e combinação de factores de risco convencionais de DCV diferiu significativamente de acordo com o nível de variáveis relacionadas com a diabetes (Fig. 2) [1]. Por exemplo, utilizando a versão SCORE2 para a diabetes numa região de risco intermédio, o risco estimado de DCV a 10 anos para um não fumador de 60 anos com antecedentes de diabetes, valores médios dos factores de risco convencionais (ou seja, pressão arterial sistólica de 140 mmHg, colesterol total de 5,5 mmol/L e colesterol HDL de 1,3 mmol/L), HbA_1c de 50 mmol/mol, eGFR de 90 mL/min/1,73 m² e uma idade de diagnóstico da diabetes de 60 anos 11,0%. Para um homem semelhante com factores de risco relacionados com a diabetes menos favoráveis (ou seja, _HbA1c de 70 mmol/mol, eGFR de 60 mL/min/1,73^m2 e idade ao diagnóstico de 50 anos), o risco estimado foi de 17,2%. Para uma mulher com as mesmas características, o risco era de 7,9% e 12,7%, respetivamente. As estimativas de risco também variaram entre as regiões europeias de risco devido à recalibração, com um homem ou uma mulher com os últimos valores de factores de risco a ter um risco estimado de 12,9% e 9,8% na região de baixo risco e 31,2% e 34,0% na região de alto risco, respetivamente (Fig. 2) [1].

Os modelos de diabetes SCORE2 recalibrados aplicados a dados simulados que representam populações de cada região de risco mostram uma variação substancial de indivíduos com idades compreendidas entre os 40 e os 79 anos com um risco estimado de mais de 10%, dependendo da região; de 61% na região de baixo risco, até 96% na região de risco muito elevado para os homens, e de 51% a 94% para as mulheres, respetivamente, com proporções que aumentam com a idade, como esperado (Fig. 3) [1].

Literatura:

1. SCORE2-Diabetes Working Group and the ESC Cardiovascular Risk Collaboration: SCORE2-Diabetes: 10-year cardiovascular risk estimation in type 2 diabetes in Europe. Eur Heart J 2023; https://doi.org/10.1093/eurheartj/ehad260.
2. Timmis A, et al: Sociedade Europeia de Cardiologia: estatísticas sobre doenças cardiovasculares 2021. Eur Heart J 2022; 43:716-799. https://doi.org/10.1093/eurheartj/ehab892.
3. Emerging Risk Factors Collaboration: Diabetes mellitus, fasting blood glucose concentration, and risk of vascular disease: a collaborative meta-analysis of 102 prospective studies. Lancet 2010; 375: 2215-2222. https://doi.org/10.1016/S0140-6736(10)60484-9.
4. Visseren FLJ, et al: Orientações da ESC 2021 sobre prevenção de doenças cardiovasculares na prática clínica. Eur Heart J 2021; 42:3227-3337.
   https://doi.org/10.1093/eurheartj/ehab484
5. Goff DC, et al: 2013 ACC/AHA guideline on the assessment of cardiovascular risk: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines. Circulation 2014; 129: S49-S73. https://doi.org/10.1161/01.cir.0000437741.48606.98.
6. Grupo de trabalho da OMS sobre cartas de risco de doenças cardiovasculares: cartas de risco de doenças cardiovasculares da Organização Mundial de Saúde: modelos revistos para estimar o risco em 21 regiões globais. Lancet Glob Health 2019; 7: e1332-e1345.
   https://doi.org/10.1016/S2214-109X(19)30318-3.
7. Hippisley-Cox J, Coupland C, Brindle P: Desenvolvimento e validação dos algoritmos de previsão de risco QRISK3 para estimar o risco futuro de doença cardiovascular: estudo de coorte prospetivo. BMJ 2017; 357: j2099. https://doi.org/10.1136/bmj.j2099.
8. Dziopa K, et al.: Previsão do risco cardiovascular na diabetes tipo 2: uma comparação de 22 pontuações de risco em contextos de cuidados primários. Diabetologia 2022; 65: 644-656. https://doi.org/10.1007/s00125-021-05640-y.
9. Read SH, et al: Performance of cardiovascular disease risk scores in people diagnosed with type 2 diabetes: external validation using data from the national Scottish diabetes register. Diabetes Care. 2018; 41: 2010-2018. https://doi. org/10.2337/dc18-0578
10. Berkelmans GFN, et al.: Previsão de anos de vida individuais ganhos sem eventos cardiovasculares do tratamento de lipídios, pressão arterial, glicose e aspirina com base em dados de mais de 500.000 pacientes com diabetes mellitus tipo 2. Eur Heart J. 2019; 40: 2899-2906. https://doi.org/10.1093/eurheartj/ehy839.
11. Kengne AP, et al: Modelo contemporâneo para a previsão do risco cardiovascular em pessoas com diabetes tipo 2. Eur J Cardiovasc Prev Rehabil 2011; 18: 393-398. https://doi. org/10.1177/1741826710394270
12. United Kingdom Prospective Diabetes Study Group: The UKPDS risk engine: a model for the risk of coronary heart disease in type II diabetes (UKPDS 56). Clin Sci (Lond) 2001; 101: 671-679. https://doi.org/10.1042/CS20000335.
13. Hageman S, et al.: SCORE2 Algoritmos de previsão de risco: novos modelos para estimar o risco de 10 anos de doença cardiovascular na Europa. Eur Heart J 2021; 42: 2439-2454 . https://doi.org/10.1093/eurheartj/ehab309.

CARDIOVASC 2023; 22(2): 38-40