Hemangiomas infantis

Os hemangiomas são os tumores mais comuns da pele das crianças. Muitas vezes há uma remissão espontânea. Contudo, em casos especiais – tais como quando há uma ameaça de complicações funcionais, ulceração ou danos cosméticos permanentes – a terapia é indicada.

Os hemangiomas são os tumores cutâneos mais comuns na infância. Encontram-se em 1,1-2,6% de todos os recém-nascidos maduros; no primeiro ano de vida, a prevalência é de 10-12% [1]. A prematuridade é um factor de risco importante para os hemangiomas. A prevalência correlaciona-se com o peso à nascença e a idade gestacional: para cada 500 g menos peso à nascença, o risco de hemangioma aumenta em 40%. Em crianças com um peso à nascença de <1500 g a prevalência é de 15%, em crianças com um peso à nascença de <1000 g a prevalência é de 22-30% [2]. Por razões desconhecidas, as raparigas são afectadas três a cinco vezes mais frequentemente do que os rapazes.

Patogénese

A patogénese dos hemangiomas ainda não foi totalmente compreendida. O GLUT1, um transportador de glucose, pode ser detectado em todas as fases de desenvolvimento dos hemangiomas. O GLUT1 é normalmente expresso nos endotélios do cérebro, retina, placenta e endoneurium, mas não na pele normal ou em outros tumores vasculares ou malformações. Assume-se que os hemangiomas são desencadeados e mantidos por hipoxia. A hipoxia estimula a transcrição e expressão superficial do GLUT1 nas células endoteliais, mediada por proteínas de sinalização como HIF-1α (factor induzível de hipoxia 1α). Isto aumenta a capacidade de absorção de glucose do tecido do hemangioma. A glicose serve a neovascularização, o que por sua vez contraria a hipoxia. Além disso, foi encontrada uma expressão reduzida de VEGFR1 (receptor do factor de crescimento endotelial vascular 1) nas células endoteliais de hemangiomas. Isto leva a uma estimulação do VEGFR2 e da angiogénese [3]. Dados recentes sugerem que o sistema renina-angiotensina (RAS) também desempenha um papel na proliferação das células endoteliais dos hemangiomas. Esta tese é apoiada, por um lado, pelo facto de nos primeiros três meses de vida serem encontrados níveis elevados de renina sérica, que depois diminuem paralelamente ao comportamento natural de crescimento dos hemangiomas. Por outro lado, o aumento dos níveis de renina sérica é observado no sexo feminino e em bebés prematuros – ambos são factores de risco. Na fase de proliferação, as células endoteliais dos hemangiomas expressam ACE (enzima de conversão da angiotensina) e AT2R (receptor da angiotensina II). Os altos níveis de soro de renina e a expressão local de ACE levam a concentrações elevadas de AT-II, que juntamente com VEGF conduzem à proliferação celular [4].

Clínica

Os hemangiomas podem estar presentes no nascimento, mas normalmente aparecem nos primeiros dias ou semanas de vida, geralmente antes da sétima semana de vida. Os hemangiomas podem ser superficiais, subcutâneos ou mistos superficiais e subcutâneos. Observa-se um padrão típico de crescimento (Fig. 1) . Os primeiros seis a nove meses mostram um rápido crescimento em tamanho antes de se atingir um planalto. A fase de planalto pode durar semanas a meses. A fase de regressão subsequente é reconhecível por porções cinzentas na superfície dos hemangiomas, as chamadas zonas de regressão. As zonas de regressão correspondem a uma transformação fibrótica incipiente. Nos hemangiomas maiores, cerca de 10% do volume do hemangioma regride por ano a partir do segundo ano de vida, de modo que aos cinco anos de idade cerca de 50% e aos nove anos de idade cerca de 10% do volume do tumor ainda permanece. Especialmente no caso de hemangiomas maiores, os resíduos permanecem frequentemente sob a forma de telangiectasias, cicatrizes de fibroadipose ou dobras cutâneas [1].

Localizações especializadas

A maioria dos hemangiomas não tem complicações e pode esperar-se uma regressão espontânea. Os hemangiomas em certos locais, por outro lado, acarretam um risco acrescido de complicações e tornam a terapia, o diagnóstico adicional e/ou a monitorização de perto indispensáveis.

Hemangiomas peri-oculares: Os hemangiomas peri-oculares podem levar à ambliopia. São conhecidas as três seguintes causas de ambliopia devida a hemangiomas [5]:

Anisometropia devida a astigmatismo ou miopia causada por pressão directa do hemangioma sobre o olho
Eixo visual restrito devido a massa de hemangioma ou ptose induzida por hemangioma
Estrabismo como resultado do efeito de massa do hemangioma ou pressão sobre os músculos extraoculares do olho

Devido a estas temidas complicações, as crianças com hemangiomas oculares devem ser acompanhadas de perto pelos oftalmologistas.

Hemangiomas nasais: Os hemangiomas localizados na ponta do nariz podem levar à obstrução da respiração nasal e à deformação prolongada do nariz (Fig. 2).

Hemangiomas intriginosos: Os hemangiomas intriginosos são propensos à ulceração porque a pele é frequentemente macerada nestas áreas.

Hemangiomas paratraqueais: Os hemangiomas paratraqueais podem ocorrer isoladamente ou em associação com hemangiomas cutâneos, que estão tipicamente localizados na “área da barba”. A localização endotraqueal bem como a compressão a partir do exterior pode levar a uma obstrução da via aérea superior com risco de vida. É importante notar que o comportamento de crescimento dos hemangiomas paratraqueais e cutâneos concomitantes nem sempre é paralelo. Nos hemangiomas cutâneos na zona da barba, desde o pré-auricular ao queixo e no colo ventral, o envolvimento subglótico está presente em mais de 60%, o que deve ser excluído por broncoscopia fibrosa [6].

Hemangiomas genitais: Os hemangiomas na zona genital ulceram rapidamente devido à maceração e fricção, razão pela qual a indicação para terapia é de baixo limiar.

Hemangiomas labiais: Os hemangiomas dos lábios mostram frequentemente um risco acrescido de ulceração e hemorragia ao morder os lábios. Também tendem a regredir mais lentamente do que hemangiomas de outros locais e deixam um resíduo fibrolipomatoso conspícuo. A terapia do sistema é normalmente justificável aqui (Fig. 3).

Formulários especiais

Para além do hemangioma clássico, existem tipos mais raros de hemangioma como o hemangioma congénito e o hemangioma reticular (IH-MAG, hemangioma infantil com crescimento mínimo ou prendido). Os hemangiomas congénitos são classificados como NICH (hemangioma congénito não-involutivo) e RICH (hemangioma congénito involutivo rápido). As sobreposições são possíveis e chamam-se PICH (hemangioma congénito parcialmente involutivo). O NICH não mostra qualquer regressão, o RICH pode já mostrar sinais de regressão à nascença. Os hemangiomas congénitos são GLUT1 negativos. IH-MAG é considerada uma variante abortiva do hemangioma infantil. É predominantemente localizado para o membro inferior, é normalmente totalmente desenvolvido à nascença e depois mostra uma regressividade completa. Clinicamente, IH-MAG apresenta-se como manchas eritematosas com marcações vasculares reticulares e pápulas eritematosas em redor dos bordos (Fig. 4) . A diferenciação clínica das malformações vasculares pode ser difícil. A positividade GLUT1 do IH-MAG é útil aqui, enquanto que as malformações vasculares são GLUT1 negativas.

Se houver mais de 5-10 hemangiomas (dependendo da definição), a hemangiomatose está presente. Deve ser feita uma distinção entre hemangiomatose neonatal benigna sem envolvimento extracutâneo e hemangiomatose neonatal difusa. Neste último, pelo menos dois outros sistemas de órgãos são afectados, sendo o fígado o mais frequentemente envolvido, seguido pelo sistema nervoso central, o tracto gastrointestinal e os pulmões. Na presença de >5 hemangiomas cutâneos, são indicados os exames ultrassonográficos do fígado e do cérebro.

Os hemangiomas segmentares podem ocorrer isoladamente ou associados a outras malformações não vasculares como uma síndrome neurocutânea. Na síndrome PHACE, pelo menos uma das seguintes anomalias extracutâneas deve estar presente para além de um grande hemangioma facial segmentar (>5 cm): Malformação da fossa posterior, malformação da artéria cerebral, malformação cardiovascular ou anomalia ocular. Menos comummente, inclui um defeito da linha média, como uma fenda esternal.

Os hemangiomas localizados na região lombossacra mediana ou perianal podem estar associados a malformações anogenitais ou urológicas, disgrafia espinal oculta e síndrome da medula amarrada. São descritos acronimamente como PELVIS ou síndrome SACRAL. PELVIS inclui hemangioma perineal, malformações genitais externas, lipomielomeningocele, anomalias vesicorrenais, ânus imperfurado, etiqueta de pele. SACRAL é composto por disrafismo espinal, anomalias anogenitais, cutâneas, renais e urológicas associadas a hemangioma de localização lombossacral.

Diagnósticos

O diagnóstico pode geralmente ser feito de forma anamnésica e clínica. Outros tumores vasculares (especialmente angioma tufado, hemangioendotelioma caposiforme e granuloma piogénico) e malformações vasculares (capilar/venoso) devem ser considerados no diagnóstico diferencial. Se a diferenciação clínica for difícil, um exame ultra-sónico com sonografia duplex e uma biópsia para determinação do GLUT1 pode ser útil. O Quadro 1 resume os principais critérios de diferenciação entre um hemangioma clássico e uma malformação capilar (nevus flammeus).

Terapia

A maioria dos hemangiomas não têm complicações e regridem espontaneamente. Assim, a maioria dos hemangiomas não necessita de terapia. No entanto, o crescimento de hemangiomas que possam requerer tratamento (por exemplo, hemangiomas de localização específica, hemangiomas >5 cm, fenómenos com risco de ulceração) deve ser acompanhado de perto. Aqui, a “regra Höger” para determinar os respectivos intervalos de reavaliação provou a sua eficácia: Idade em meses = intervalo de reavaliação em semanas [7].
O tratamento com medicamentos é indicado com urgência nos seguintes casos:

complicação funcional com localização e extensão apropriadas (por exemplo, hemangiomas periorificiais ou laríngeos) que ponham em risco ou ameacem a vida.
ameaçada ou já manifesta ulceração, predominantemente por causa da dor (Fig. 5).
ameaçando uma deficiência cosmética permanente mesmo depois do hemangioma ter sarado, por exemplo, grandes hemangiomas na região facial (Fig. 6-7).

Terapia do sistema com propranolol

Se a indicação para o tratamento de um hemangioma for dada, a terapia do sistema com propranolol é geralmente a terapia de escolha. O mecanismo de acção é explicado pela influência nas células endoteliais, tónus vascular, angiogénese e apoptose [8].

O propranolol é administrado numa dose de 2-3 mg/kg de peso corporal, dividido em duas a três doses diárias. O início da terapia é ideal entre a quarta e a décima semana de vida, pois o crescimento mais rápido do hemangioma (fase de proliferação) tem lugar durante este período. Ao iniciar a terapia precocemente, danos irreversíveis tais como atrofia da pele, cicatrizes e excesso de tecido conjuntivo podem ser evitados o melhor possível. A terapia deve ser continuada até o paciente atingir a idade de um, a fim de minimizar o risco de uma recaída após a terapia ter sido interrompida.

A primeira dose é administrada sob monitorização da pressão arterial e do ritmo cardíaco em regime ambulatório ou de internamento. O propanolol é normalmente bem tolerado. Os efeitos secundários mais frequentemente observados incluem acrocianose leve, diarreia, distúrbios do sono, irritabilidade e bronquite. Estes sintomas desaparecem frequentemente no decurso da terapia. A hipoglicémia sintomática, bradicardia ou hipotensão e broncoespasmo têm sido descritas muito raramente. Para evitar a hipoglicémia, a medicação deve ser administrada durante as refeições e pausada quando a ingestão de alimentos é reduzida (por exemplo, durante infecções). As contra-indicações à terapia sistémica com propranolol incluem bradicardia, hipotensão, bloqueio AV >2º grau, insuficiência cardíaca, obstrução pulmonar, tendência hipoglicémica e feocromocitoma [9]. Os hemangiomas segmentares estão frequentemente associados a mais complicações e requerem uma maior duração da terapia. Os hemangiomas congénitos geralmente respondem pior ou não respondem de todo à terapia com propranolol.

Terapia tópica com timolol

No caso de pequenos hemangiomas em locais visíveis (por exemplo, no rosto ou nas mãos) que não são funcionais ou que ameaçam a vida, existe frequentemente um dilema: a terapia é desejada, mas a terapia sistémica com propranolol não é justificada devido aos potenciais efeitos secundários. Nesses casos, a terapia tópica com gel de timolol 0,5% é uma opção de tratamento. O gel é preparado magistralmente a partir de colírio de timolol e aplicado finamente ao hemangioma duas vezes por dia. No caso de aplicação em grandes áreas, por exemplo, na área do couro cabeludo, aconselha-se cautela devido a uma possível absorção sistémica [10].

Mensagens Take-Home

Os hemangiomas são os tumores mais comuns da pele das crianças. Manifestam-se normalmente nos primeiros dias/semanas de vida, geralmente antes da sétima semana de vida.
A patogénese não é clara, embora se suspeite de uma ligação com hipoxia. Os factores de risco incluem a prematuridade e o sexo feminino.
A remissão espontânea ocorre geralmente na primeira infância.
Os hemangiomas em locais especiais (periocular, nasal, intertriginoso, paratraqueal, genital, nos lábios) devem ser monitorizados devido ao risco acrescido de complicações.
A terapia é indicada em casos de complicações funcionais (que põem a vida em risco), que ameaçam a ulceração e que ameaçam danos cosméticos permanentes.

Literatura:

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Drolet BA, et al: Infantile hemangiomas: uma questão de saúde emergente ligada a uma taxa aumentada de bebés de baixo peso à nascença. J Pediatr 2008; 153(5): 712-715.
Höger PH: Haemangiomas. Novos aspectos sobre patogénese, diagnósticos diferenciais e terapia. Dermatologista 2012; 63: 112-120.
Smith CJF, et al: Infantile Hemangiomas: An Updated Review on Risk Factors, Pathogenesis, and Treatment. Defeitos de Nascimento Res 2017; 109(11): 809-815.
Ceisler EJ, Santos L, Blei F: hemangiomas peri-oculares: o que todo o médico deve saber. Pediatr Dermatol 2004; 21(1): 1-9.
Grzesik P, Wu JK: Perspectivas actuais sobre a gestão óptima do hemangioma infantil. Pediatric Health Med Ther 2017; 8: 107-116.
Storch CH, Hoeger PH. Propranolol para hemangiomas infantis: percepções sobre os mecanismos moleculares de acção. The British journal of dermatology 2010; 163(2): 269-274.
Rotter A, de Oliveira ZNP: hemangioma infantil: patogénese e mecanismos de acção do propranolol. J Dtsch Dermatol Ges 2017; 15(12): 1185-1190.
Smith A, et al: directrizes suíças para a terapia de propranolol de hemangiomas infantis. Paediatrica 2016; 27(2): 11-16.
Mashiah J, et al: Avaliação da eficácia do propranolol 4% gel tópico para hemangiomas infantis. Int J Dermatol 2017; 56(2): 148-153.
KidsDoc (Ordenação Virtual do Departamento de Cirurgia Pediátrica e Adolescente da Universidade de Donauspital): Tratar hemangiomas (esponjas de sangue) em crianças mais cedo! www.kidsdoc.at/haemangiom_frueher_behandeln.html (acedido a 02.07.2018).