No evento híbrido “CV Health Update 2023”, a Prof.ª Isabella Sudano, médica, médica sénior, chefe dos factores de risco cardiovasculares, Clínica de Cardiologia do Centro do Coração do Hospital Universitário de Zurique, apresentou os dados clínicos e científicos actuais sobre os novos e emergentes agentes hipolipemiantes do colesterol LDL para a prevenção cardiovascular.
Apesar da extensa investigação básica e clínica, a doença cardiovascular aterosclerótica (ASCVD) continua a ser a principal causa de morte em todo o mundo. Existe um consenso geral de que o colesterol das lipoproteínas de baixa densidade (LDL-C) é o fator de risco mais importante para a aterosclerose e desempenha um papel causal no desenvolvimento de ASCVD. Embora existam medicamentos eficazes e seguros para baixar o colesterol, os níveis de colesterol LDL circulantes continuam a exceder os níveis óptimos na maioria da população. Por conseguinte, a prevenção primária das ASCVD continua a ser um objetivo ilusório.
As estatinas são o tratamento padrão para a hipercolesterolemia, e a sua eficácia na redução do colesterol LDL e na redução do risco de DCV, tanto na prevenção primária como secundária, está bem estabelecida. No entanto, alguns doentes não atingem os objectivos ideais de colesterol LDL ou não toleram as estatinas. O ácido bempedóico, o inclisiran, os inibidores da PCSK9 e o etilo de icosapente são agentes redutores do colesterol LDL novos ou em vias de o ser, que têm mostrado resultados promissores.
Ácido bempedóico em doentes com intolerância às estatinas
O ácido bempedóico, um inibidor da ATP citrato liase, reduz os níveis de lipoproteínas de baixa densidade (LDL); os seus efeitos nos resultados cardiovasculares foram estudados num ensaio em dupla ocultação, aleatório e controlado por placebo. Num grupo misto de doentes que não podem ou não querem tomar estatinas para prevenção primária e secundária, o ácido bempedóico foi bem tolerado. Reduziu o LDL-C em 21,7% e a hsCRP em 22,2%, com um pequeno aumento da incidência de gota e colelitíase. O endpoint primário, MACE de 4 componentes, foi reduzido em 13%, o MACE de 3 componentes em 15%, o enfarte do miocárdio em 23% e a revascularização coronária em 19%. Estes resultados demonstram que o ácido bempedóico é uma abordagem eficaz para reduzir os eventos cardiovasculares graves em doentes com intolerância às estatinas.
O Inclisiran reduz para metade os níveis de colesterol LDL
O Inclisiran, um siRNA administrado duas vezes por ano, reduziu significativamente o colesterol LDL em estudos de fase III. Além disso, o Inclisiran reduziu significativamente o número de eventos cardiovasculares graves (OR [95% CI] : 0,74 [0,58–0,94]), mas não o número de enfartes do miocárdio fatais e não fatais (OR [95% CI] : 0,80 [0,50–1,27]) e acidentes vasculares cerebrais fatais e não fatais (OR [95% CI]: 0,86 [0,41–1,81]). No entanto, esta análise conjunta fornece informações iniciais sobre o potencial benefício cardiovascular da redução do colesterol LDL com inclisiran e sugere um benefício poético na redução de eventos cardiovasculares maiores.
Tratamento a longo prazo com evolocumab
No ensaio FOURIER, o inibidor da proproteína convertase subtilisina-kexina tipo 9 evolocumab reduziu o colesterol LDL e o risco de eventos cardiovasculares e foi seguro e bem tolerado durante um período médio de 2,2 anos. Num estudo de extensão aberto do inibidor da proproteína convertase subtilisina-kexina tipo 9 evolocumab em 6635 doentes com doença cardiovascular aterosclerótica que completaram um ensaio aleatório de evolocumab versus placebo, a frequência de acontecimentos adversos relevantes não aumentou ao longo do tempo. O tratamento a longo prazo com evolocumab leva a uma maior redução dos eventos cardiovasculares em comparação com o início tardio do tratamento. Estes resultados sublinham o efeito da redução agressiva do colesterol de lipoproteínas de baixa densidade, que ainda pode ser observado num acompanhamento a muito longo prazo.
Efeito do Alirocumab na Arteriosclerose Coronária
Num ensaio clínico aleatório, em doentes com enfarte agudo do miocárdio, a injeção subcutânea bissemanal do inibidor da PCSK9 alirocumab, para além da terapêutica de alta intensidade com estatinas, resultou numa redução significativamente maior da alteração média da percentagem do volume do ateroma nas artérias não enfartadas às 52 semanas (-2,13% versus -0,92%) em comparação com o placebo. Foram também observadas alterações favoráveis nos principais parâmetros secundários, incluindo uma maior redução da carga lipídica medida por NIRS e um maior aumento da FCT mínima medida por OCT. Globalmente, a inibição precoce da PCSK9 na fase aguda do enfarte do miocárdio resultou em benefícios adicionais no desenvolvimento, composição e fenótipo da placa coronária, em comparação com os efeitos benéficos da terapia intensiva com estatinas isoladamente.
O longo caminho da lipoproteína(a)
Os dados actuais mostram uma relação causal e contínua entre a concentração de Lp(a) e os eventos cardiovasculares, incluindo a estenose da válvula aórtica, mas não os eventos trombóticos venosos, em diferentes grupos étnicos. Uma meta-análise de estudos prospectivos mostra que níveis muito baixos de Lp(a) estão associados a um risco acrescido de diabetes mellitus. Na prática clínica, os níveis de Lp(a) devem ser medidos pelo menos uma vez em adultos e os resultados devem ser interpretados no contexto do risco cardiovascular absoluto global do doente, sendo recomendado um tratamento precoce e intensificado dos factores de risco através da modificação do estilo de vida.
Redução do risco cardiovascular com Icosapent Ethyl
Icosapent Ethyl (IPE) é um éster etílico de EPA altamente purificado e estável que demonstrou reduzir os níveis de triglicéridos. No ensaio REDUCE-IT, o EPI (4 g/d) reduziu o endpoint primário em 25% (p<0,0001). Os doentes com SCA recente (<12 meses) têm um risco muito elevado de futuros eventos cardiovasculares e recebem terapêutica antitrombótica intensiva. Uma análise post-hoc REDUCE-IT examinou o primeiro e o desfecho primário geral em pacientes com SCA recente. A EPI reduziu significativamente o risco de primeiro evento isquémico e de eventos isquémicos totais em doentes com SCA recente sem aumentar a taxa de hemorragia.
Fonte: CV Health Update 2023: Hypercholesterolaemia – Strengthening Cardiovascular Prevention with Lifestyle Modifications and Preventive Medications (Hipercolesterolemia – Reforçar a prevenção cardiovascular com modificações do estilo de vida e medicamentos preventivos). Zurique 20.04.2023.
CARDIOVASC 2023; 22(2): 49
