Como é que a insuficiência cardíaca se manifesta em diferentes regiões do mundo? Primeiros resultados de um estudo de registo internacional. Além disso, as consolas de jogo podem realmente melhorar o desempenho dos pacientes com insuficiência cardíaca?
O estudo observacional global dentro do registo REPORT HF examina pacientes hospitalizados com insuficiência cardíaca aguda (AHF) em qualquer parte do mundo, seja pela primeira vez (de novo) ou para a descompensação de uma forma crónica. Para este fim, recolhe dados de mais de 300 centros em mais de 40 países. Além da demografia, são registados a clínica, comorbidades, padrões de tratamento, qualidade de vida e mortalidade no hospital e após a alta. O objectivo do programa em perspectiva: Gerar hipóteses para ensaios clínicos internacionais, sensibilizar os decisores políticos de saúde em todo o mundo para a situação e estimular discussões sobre a prática clínica actual e a implementação de linhas de orientação. No total, pouco menos de 20.000 adultos participam no acompanhamento de três anos após a fase de inclusão de 32 meses agora concluída. Alguns resultados do período anterior (ou seja, da fase de índice de hospitalização) estavam agora disponíveis no ESC-HF em Viena.
As diferenças levantam questões
Enquanto na América do Norte um quinto apresentava insuficiência cardíaca de novo, no Sudeste Asiático era um total de quatro quintos. As restantes regiões encontravam-se no meio, com cerca de um terço. A diferença no tempo para a terapia inicial (intravenosa) é impressionante. Enquanto na Europa Oriental e Sudeste Asiático, o tratamento inicial é geralmente iniciado rapidamente – certas medidas ainda no ambulatório, outras directamente à chegada ao hospital – demora consideravelmente mais tempo na América do Norte. Do ponto de vista do paciente, a diferença é tangível: quanto mais rapidamente a terapia IV é iniciada, mais rapidamente os seus sintomas melhoram. Embora os diuréticos IV fossem utilizados de uma forma globalmente comparável, isto não era verdade para as drogas vasoactivas IV. As razões para a descompensação e hospitalização foram também muito diferentes: Embora a falta de adesão à medicação e dieta fosse mais comum na América do Norte (19%), os eventos isquémicos foram mais frequentes no Sudeste Asiático, na região do Pacífico Ocidental, no Mediterrâneo Oriental e em África (16-26%). Na região do Pacífico Ocidental, infecções como a pneumonia estavam também entre as causas mais comuns, com 19%.
REPORT-HF é o primeiro registo internacional robusto de AHF. Ao contrário dos registos existentes, recolhe dados num total de sete regiões mundiais diferentes (incluindo América do Norte, América Central/Sul, Europa Ocidental, Europa Oriental, Mediterrâneo Oriental e África, Sudeste Asiático e Pacífico Ocidental) ao mesmo tempo e pode apresentá-los comparativamente numa espécie de “instantâneo global”. Os desvios por vezes surpreendentes na terapia podem ter várias causas. Por exemplo, os atrasos no tratamento temporal mostraram padrões semelhantes em grandes regiões. Assim, parece ser menos devido a hospitais individuais do que a factores regionais que os pacientes foram tratados a ritmos diferentes e, se necessário, encaminhados para a unidade de cuidados cardíacos/intensivos ou para a enfermaria. Será que as enfermarias de emergência e hospitais cada vez mais superlotados nos EUA tiveram influência ou simplesmente o facto de muitos pacientes nos EUA se sentirem “menos doentes” ou “menos doentes”? apresentado de forma mais pouco específica? De facto, uma descoberta do REPORT-HF foi também que o principal sintoma de AHF, dispneia em repouso, era menos dominante nestas áreas (72% na apresentação contra 88% no Sudeste Asiático, por exemplo). O tórax de raios X mostrou menos congestão. Muitos pacientes de emergência sem tais sintomas pulmonares, mas com, por exemplo, pernas/abdominais inchados e súbito aumento de peso, parecem não ter chegado à “lista de prioridade máxima” nos EUA e, portanto, permaneceram atrás de outras emergências, tais como sepse, traumas, etc., durante mais tempo na ala de emergências apinhada.
Como sempre, a insuficiente implementação de orientações poderia ser responsável pelo uso desviante de drogas intravenosas. Além disso, o estatuto de aprovação, bem como as preferências nacionais relativamente a certos medicamentos ou uma interpretação diferente das provas existentes, podem desempenhar um papel.
A fraca adesão à dieta e medicação nos EUA deve-se provavelmente em parte, como é frequentemente o caso, ao sistema de seguros americano com o seu acesso problemático a cuidados médicos constantes e aos desafios financeiros na obtenção de medicamentos.
Em última análise, o estudo não explica as razões exactas para as diferenças regionais na terapia. Pelo menos com base nas características recolhidas, não se pode afirmar que os doentes com AHF diferem fundamentalmente a nível internacional. Em última análise, a questão de saber se as diferentes abordagens à terapia se reflectem num resultado diferente é provavelmente muito mais importante. Não é este o caso, pelo menos no que diz respeito ao tempo para a terapia. Até agora, nem a mortalidade nem a duração da estadia hospitalar foram afectadas. Para além da função renal, sinais de congestão na radiografia e na tensão arterial sistólica, os vasodilatadores IV também tiveram impacto no tempo de internamento hospitalar: Aqueles que receberam tais medicamentos pareciam exigir uma hospitalização mais curta em toda a linha.
No entanto: alinha-se internacionalmente
Apesar de todas as diferenças mencionadas, um ponto não deve ser negligenciado. Em complemento a outros estudos de registo (por exemplo, a rede GREAT, que também recolhe dados sobre doentes com AHF na ala de urgências), pode ser indicado: Os doentes com AHF parecem ser hoje mais semelhantes do que se poderia supor de estudos anteriores e de registos mais pequenos. O fenótipo, as comorbidades, os resultados e, em última análise, a terapia da insuficiência cardíaca aguda estão a aproximar-se internacionalmente, segundo o Prof. Sean Collins, MD, Nashville, apresentador do registo.
Via Procalcitonin Influence Prognosis?
Outro estudo no congresso mostra também que a doutrina internacionalmente aceite nem sempre se mantém numa base tão firme como a suposta. A estratégia de determinação da procalcitonina no diagnóstico diferencial de pneumonia concomitante em AHF deve, na verdade, ser difundida em toda a Europa, afinal de contas é mencionada na actual directriz do CES de 2016 [1] – com base em estudos observacionais. O benefício do procedimento é a utilização orientada de um antibiótico, se necessário. No entanto, o ensaio IMPACT-BIC-18 multicêntrico e controlado aleatoriamente levantou a questão no congresso: O prognóstico pode realmente ser melhorado por este conhecimento ou a procalcitonina pode ser dispensada antes da terapia e ainda gerar um resultado comparável?
Antecedentes: Tanto a AHF como a pneumonia podem causar dispneia, por isso é por vezes difícil reconhecer uma pneumonia concomitante num doente com AHF. A recomendação do CES parece justificada na medida em que, de acordo com um estudo observacional chamado BACH [2], este biomarcador torna de facto o diagnóstico de pneumonia muito mais exacto. De acordo com o estudo IMPACT-BIC-18 com 792 pacientes, é questionável se a antibioticoterapia guiada por procalcitonina, numa segunda fase, traz realmente um benefício prognóstico em comparação com uma abordagem baseada em características padrão. No estudo BACH, os doentes com AHF e níveis elevados de procalcitonina (>0,21 ng/ml) beneficiaram claramente dos antibióticos: Se não receberam estes medicamentos, a sua situação foi significativamente pior (p=0,046). Em contraste, pessoas com baixos níveis de procalcitonina abaixo de 0,05 ng/ml tiveram um melhor desempenho sem antibióticos.
Os participantes do estudo do IMPACT-BIC-18 chegaram ao departamento de emergência com falta de ar e suspeita de insuficiência cardíaca aguda. Níveis elevados de peptídeos natriuréticos eram um pré-requisito para a inclusão no estudo. Posteriormente, foi tomada uma decisão de tratamento aleatório quer com base em características padrão como a febre e contagem de leucócitos, quer com base em procalcitonina adicional.
Uma coisa é certa: não houve diferença na mortalidade entre os grupos após 30 e 90 dias (desfecho primário). No entanto, e trata-se de um estudo de peso, mas a taxa de mortalidade de 9,2% no estudo global foi significativamente mais baixa do que o previsto. Os doentes de alto risco, ou seja, aqueles com elevado risco de mortalidade, foram excluídos do estudo desde o início devido aos critérios de selecção – em estudos observacionais, no entanto, pertencem à população normal. A pneumonia foi portanto um acontecimento raro na amostra do estudo de baixo risco IMPACT-BIC-18, e os níveis de procalcitonina eram baixos, com uma média de 0,07 ng/ml (limiar para pneumonia: 0,2 ng/ml – atingido em apenas cerca de 16%).
Se, tendo em conta os resultados, se pensar inicialmente que a recomendação do CES deve ser reconsiderada, um segundo olhar mostra que o IMPACT-BIC-18 só pode servir de base para uma mudança limitada, devido ao facto de a amostra ter pouca relevância para a vida quotidiana. No braço de investigação, houve também provas de problemas em seguir o protocolo do estudo. O líder do estudo Prof. Dr. med. Martin Möckel de Charié Berlin não vê o fim da terapia antibiótica guiada pela procalcitonina. O IMPACT-BIC-18 também confirmou retrospectivamente o valor da procalcitonina como um marcador de risco: A mortalidade dos pacientes com procalcitonina positiva foi significativamente superior à dos pacientes com procalcitonina negativa. Os futuros ensaios aleatorizados teriam de seleccionar as suas amostras de estudo de forma diferente para ainda demonstrar um efeito da abordagem guiada pela procalcitonina. Isto não foi possível na população específica do IMPACT-BIC-18, o que pouco teve a ver com a prática clínica diária.
Fonte: Sociedade Europeia de Cardiologia Insuficiência Cardíaca (ESC-HF) 2018, 26-29 de Maio de 2018, Viena
Literatura:
- Ponikowski P, et al.: 2016 ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure: The Task Force for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure of the European Society of Cardiology (ESC)Desenvolvido com a contribuição especial da Associação da Insuficiência Cardíaca (HFA) do ESC. Eur Heart J 2016 Jul 14; 37(27): 2129-2200.
- Maisel A, et al: Utilização de procalcitonina para o diagnóstico de pneumonia em doentes que apresentam uma queixa principal de dispneia: resultados do ensaio BACH (Biomarkers in Acute Heart Failure). Eur J Heart Fail 2012 Mar; 14(3): 278-286.
- O’Connor CM, et al: Eficácia e segurança do treino de exercício em doentes com insuficiência cardíaca crónica: ensaio aleatório controlado por HF-ACTION. JAMA 2009 Abr 8; 301(14): 1439-1450.
- Cooper LB, et al: Psychosocial Factors, Exercise Adherence, and Outcomes in Heart Failure Patients (Factores Psicossociais, Adesão ao Exercício e Resultados em Pacientes com Insuficiência Cardíaca). Insights From Heart Failure: A Controlled Trial Investigating Outcomes of Exercise Training (HF-ACTION). Circulação: Insuficiência Cardíaca 2015; 8: 1044-1051.
CARDIOVASC 2018; 17(4) – publicado 8.6.18 (antes da impressão).
