Melhor qualidade de vida graças à moderna terapia da diabetes

O benefício cardiovascular dos inibidores SGLT2 e análogos GLP1 é agora considerado provado, e os não-diabéticos também podem beneficiar. Para obter resultados óptimos, a terapia deve ser adaptada às características individuais do paciente.

Estudos de intervenção em anos anteriores mostraram que o controlo da glicemia pode reduzir a incidência de complicações microvasculares, mas para as complicações macrovasculares outros factores desempenham um papel maior, explica Fabian Meienberg, MD, Chefe de Endocrinologia & Diabetologia, Hospital Cantonal de Baselland [1]. Há mais de dez anos, houve uma controvérsia sobre se as rosiglitazonas (drogas antidiabéticas orais do grupo dos sensibilizadores de insulina) levavam a um aumento dos eventos cardiovasculares. Posteriormente, esta substância foi retirada do mercado e a FDA exigiu, a partir desse momento, que os medicamentos para a redução do açúcar no sangue fossem também testados quanto à segurança no que diz respeito a eventos cardiovasculares.

Isto levou aos Ensaios Cardiovascular Outcome Trials (CVOT), que investigaram o MACE (evento cardíaco adverso principal) como o principal desfecho em ensaios clínicos controlados aleatorizados dos novos medicamentos antidiabéticos. O EMPA-REG foi o primeiro destes estudos de parâmetros cardiovasculares a ser concebido numa concepção não-inferioritária – o objectivo principal era demonstrar que não ocorreu um número maior de eventos cardiovasculares do que com o tratamento padrão de cuidados. Os dados do estudo EMPA-REG [2] publicado em 2015 foi uma pequena revolução no campo da diabetologia, disse o orador. Foi demonstrado que a empagliflozina inibidora SGLT2, além de baixar a glicose, também leva a uma redução significativa do risco de MACE em diabéticos e também reduz o risco de mortalidade durante um período de observação de três anos [2]. A redução do risco cardiovascular é comparável às estatinas ou aos inibidores da ECA. “Estes dados são muito impressionantes”, diz o Dr. Meienberg.

Efeitos cardioprotectores não mediados através do controlo da glucose no sangue

Os inibidores SGLT2 e os análogos GLP1 são as duas classes de substâncias actualmente disponíveis com um benefício cardiovascular adicional. O benefício cardíaco dos novos medicamentos antidiabéticos foi considerado nas recentes directrizes de várias sociedades profissionais europeias e norte-americanas [3–6]. Ao prescrever terapia antidiabética, critérios adicionais são agora relevantes para além do controlo da glicemia.

“A partir dos resultados de vários ensaios de resultados cardiovasculares, parece que os inibidores SGLT2 e os análogos GLP1 têm um efeito claro no MACE, enquanto que os inibidores DPP4 não têm”, explica o orador. Os mecanismos exactos de acção ainda não são totalmente compreendidos. No caso dos análogos GLP1, debate-se se uma promoção de redução de peso está relacionada com isto; no caso dos inibidores SGLT2, as alterações hemodinâmicas são mais susceptíveis de ser a força motriz. Neste momento, porém, estas hipóteses são bastante especulativas e não são empiricamente apoiadas. Em estudos de seguimento dos CVOT, a eficácia das novas substâncias activas foi testada em indivíduos sem diabetes (por exemplo, inibidores SGLT2 em pacientes com insuficiência cardíaca como tratamento adicional). Verificou-se que os efeitos positivos nos parâmetros cardiovasculares eram independentes de os pacientes serem diabéticos de tipo 2, e os valores da função renal também não pareciam desempenhar um papel. Isto é uma prova de que o efeito protector cardiovascular dos inibidores SGLT2 não se deve à diminuição da glicose no sangue.

Foco em vários valores-alvo individuais

Para resultados óptimos de tratamento, um regime de tratamento adaptado às características individuais do paciente é promissor (visão geral 1). Por exemplo, se um paciente tiver insuficiência cardíaca conhecida, o orador aconselha a utilização de inibidores SGLT2, independentemente do IMC. Se não houvesse insuficiência cardíaca e um IMC>28, ele tenderia para o análogo GLP1. Para além das novas classes de medicamentos (inibidores SGLT2, análogos GLP1, inibidores DPP4), a metformina é ainda considerada o padrão da terapia de primeira linha de acordo com as recomendações de consenso actuais. A metformina é uma substância bem estabelecida e comprovada, que também tem algum benefício cardiovascular adicional, embora não tão pronunciado. “Sulfonylureas e glitazonas só devem agora ser utilizadas quando a relação custo-eficácia do tratamento for um factor decisivo”. Qual a classe de substância mais adequada para cada doente depende dos valores-alvo e critérios individuais:

IMC: Os análogos GLP1 são actualmente mais eficazes para IMC elevado. O efeito supressor do apetite de análogos GLP1 como o liraglutido (por exemplo, ^Victoza®, [7]) é também aprovado como preparação para o controlo de peso sob o rótulo do medicamento ^Saxenda® [8]. Alguns pacientes beneficiariam enormemente desta classe de substâncias, o orador é da opinião de que os análogos GLP1 são actualmente prescritos muito raramente. “Em IMC elevado, os análogos GLP1 são a substância com potencial de maior benefício”.

Insuficiência cardíaca: os inibidores SGLT2 devem ser preferidos. O paciente obtém dele um benefício semelhante ao de um inibidor da ECA. Os inibidores DPP4 mostraram um efeito ligeiramente negativo a este respeito em doentes com insuficiência cardíaca, razão pela qual não devem ser utilizados em doentes com insuficiência cardíaca conhecida.

Falha renal: os inibidores SGLT2 são adequados de acordo com novos dados porque são nefro-protectores – este efeito parece ser independente do estado da diabetes, como na insuficiência cardíaca. Entre os inibidores DPP4 e análogos GLP1, existe uma substância cada um que também pode ser utilizada em doentes que necessitam de diálise, uma vez que as substâncias são decompostas noutro local: ^Trajenta® (linagliptin, [9]) resp. ^Ozempic® (semaglutide, [10]). A metformina deve ser tomada no GFR <30, os inibidores de SGLT2 estão contra-indicados em função renal deficiente e só devem ser prescritos em GFR>45. A insulina pode ser utilizada sem restrições na insuficiência renal, disse o orador.

Bolus insulina e estilo de vida

No que diz respeito à insulina bolus, é preciso estar consciente de que pode significar uma redução da qualidade de vida dos pacientes. Uma alternativa é a utilização de GLP1. Se a insulina bolus for necessária, podem ser oferecidos dispositivos modernos de monitorização da glucose. O FreeStyle Libre Flash [11] é um dispositivo que está ligado como um botão no braço e está equipado com um sensor subcutâneo que mede a glucose no sangue durante duas semanas, que pode ser lido através do smartphone. Isto significa uma monitorização mais fácil dos valores de glicose para as pessoas afectadas. Para que os custos sejam cobertos pelo seguro de saúde, uma insulina básica é geralmente suficiente. Existem também dispositivos que medem continuamente a glicemia e disparam um alarme se o valor se desviar do intervalo. A tendência na evolução da tecnologia médica para a terapia da diabetes está a avançar nesta direcção.

As medidas de estilo de vida continuam a ser uma componente importante da terapia básica. Se não tiver tempo para entrar em detalhes, pode limitar-se ao tema da ingestão regular de refeições e hábitos alimentares elementares, acrescenta o Dr. Meienberg. O simples abster-se de consumir bebidas açucaradas pode ter um efeito positivo nos doentes com diabetes. Os pacientes devem compreender que a diabetes tipo 2 é frequentemente uma complicação do excesso de peso e da obesidade. Trata-se mais de aconselhar o doente, sabendo que a perda de peso é difícil de implementar. Para aqueles que são incapazes de reduzir o seu peso apesar de terem um enorme excesso de peso, a cirurgia bariátrica é uma opção que não deve ser considerada apenas com um IMC de 50. Esta é uma medida mencionada nas directrizes. É sempre uma questão de ponderar os benefícios esperados e os riscos iminentes. O termo “cirurgia metabólica” expressa o facto de que não se trata apenas de redução de peso, mas tem também uma influência positiva na morbilidade, disse o orador.

Conclusão

O foco terapêutico já não é apenas o controlo da glicemia, mas hoje em dia o risco cardiovascular, IMC, insuficiência cardíaca e nefropatia são também considerados como parâmetros relevantes para o curso da doença. Com análogos GLP1 e inibidores SGLT2, estão disponíveis duas classes de substâncias que têm um benefício cardiovascular adicional comprovado. Metformina ainda é considerada o medicamento de primeira linha do tratamento padrão. As novas classes de substâncias têm a vantagem de ter efeitos de diminuição da pressão arterial sem causar obesidade e hipoglicémia. Contudo, existem também algumas “advertências”: a náusea é um efeito secundário relativamente frequente dos agonistas da GLP1. Os inibidores DPP4 e os agonistas GLP1 levam a um aumento das enzimas pancreáticas; estas substâncias activas estão, portanto, contra-indicadas após a pancreatite. A candidíase é um efeito secundário comum com os inibidores SGLT2, e as infecções do tracto urinário são ligeiramente menos comuns. Os inibidores de SGLT2 também aumentam o glucagon (antagonista da insulina), razão pela qual o risco de desenvolver cetoacidose é aumentado. A mensagem chave é que os pacientes que se portam mal nos inibidores de SGLT2 devem ser considerados como tendo cetoacidose, embora a glicemia possa não ser muito elevada. Se houver suspeitas, deve ser esclarecido. Estudos individuais relatam um aumento da incidência de fracturas ósseas, mas isto é bastante especulativo. Um grupo de pacientes para o qual aconselha cautela com os novos medicamentos antidiabéticos são pacientes com PAOD, pelo que os benefícios têm de ser ponderados contra possíveis riscos. Globalmente, no entanto, há muito a dizer sobre a utilização destas novas classes de substâncias de antidiabéticos orais, salientou o orador.

Fonte: FOMF Basel

Literatura:

Meienberg F: Antidiabéticos: Actualização com estudos de caso, Dr. med. Fabian Meienberg, Kantonsspital Baselland. FOMF Basileia, 29.01.2020.
Zinman B, et al: para os investigadores da EMPA-REG OUTCOME: Empagliflozin, Cardiovascular Outcomes, and Mortality in Type 2 Diabetes. N Engl J Med 2015; 373(22): 2117-2128.
EASD: Associação Europeia para o Estudo da Diabetes, www.easd.org
ADA: Associação Americana de Diabetes, www.diabetes.org
SGED: Sociedade Suíça de Endocrinologia e Diabetes, www.sgedssed.ch
CES: Sociedade Europeia de Cardiologia, www.escardio.org
^Victoza®, https://compendium.ch
^Saxenda®, https://compendium.ch
^Trajenta®, https://compendium.ch
^Ozempic®, https://compendium.ch
Sistema de Medição de Glicose FreeStyle Libre Flash: www.freestylelibre.ch