Minimizar os riscos de efeitos secundários e aumentar a conformidade

Os anticolinérgicos fazem parte da terapia farmacológica padrão para a bexiga hiperactiva. É importante escolher a preparação certa para o respectivo paciente. Os riscos de efeitos secundários variam consideravelmente em alguns casos. Selectivos β3-adrenoreceptor agonistas podem ser utilizados como alternativa. Uma combinação de ambas as classes de substâncias pode influenciar positivamente a relação benefício-risco através de efeitos sinérgicos ou aditivos.

A bexiga hiperactiva (OAB) é a forma mais comum de incontinência urinária, juntamente com a incontinência de esforço. Nomes alternativos para OAB são incontinência de urgência ou incontinência de urgência. Cerca de 16% da população com mais de 40 anos de idade são afectados, dos quais cerca de 60% procuram cuidados médicos para os seus sintomas [1]. Característica deste distúrbio de armazenamento da bexiga sem evidência de infecção é a micção súbita e incontrolável com micção involuntária, aumento da frequência de esvaziamento durante o dia e à noite. A OAB é diagnosticada com base na história médica, exclusão de uma infecção do tracto urinário e determinação da frequência da micção e da quantidade de água dissolvida por meio de um diário vesical [2]. Antes da terapia farmacológica, recomenda-se o treino muscular da bexiga, da bexiga e do pavimento pélvico. Os doentes devem aprender quais as bebidas adequadas, em que quantidades e a que horas. Álcool, cafeína e sumos contendo citrinos devem ser evitados durante a noite. Se isto não aliviar os sintomas, a terapia medicamentosa pode proporcionar alívio.

Anti-colinérgicos: considerar perfil de risco de benefício dose-dependente

Os anticolinérgicos levam ao bloqueio da contracção muscular lisa da bexiga através da inibição competitiva dos receptores muscarínicos, que está associada a uma redução da contratilidade dos detrusores e resulta na redução dos sintomas. Os agentes anticolinérgicos demonstraram ser eficazes para esta indicação e são normalmente utilizados [3,4]. É crucial escolher a preparação mais apropriada individualmente na dosagem adequada. De acordo com uma meta-análise, entre os anticolinérgicos que podem ser utilizados para OAB, a solifenacina ^(Vesicare®) 10 mg uma vez por dia leva à maior eficácia, seguida pela oxibutinina 3 mg três vezes por dia [5]. Foram também relatados elevados níveis de eficácia com solifenacina 5 mg uma vez por dia, com efeitos secundários menos pronunciados do que com a dose de 10 mg. Uma vez que os receptores muscarínicos não se encontram apenas nos músculos lisos, mas também no cérebro, entre outros locais, os anticolinérgicos podem levar a distúrbios cerebrais [6]. Isto pode ser problemático, especialmente para os mais velhos. No entanto, de acordo com uma revisão Cochrane, a solifenacina, darifenacina e cloreto de trospium induzem menos perturbações cognitivas em comparação com outras substâncias [3]. Embora os anticolinérgicos sejam substâncias comprovadamente eficazes, a conformidade é frequentemente insuficiente devido aos efeitos secundários [4]. Entre outras coisas, foi demonstrado que a interrupção da terapia com anticolinérgicos está frequentemente associada ao efeito secundário da boca seca. Ao informar e educar os pacientes sobre os efeitos esperados e os efeitos secundários, pode-se promover a conformidade.

Mirabegron como uma opção de tratamento alternativo

Se a OAB não for tratada adequadamente ou não for tratada de todo, isto pode levar a perturbações depressivas, para além de perdas funcionais dos músculos da bexiga. A noctúria também pode levar a um aumento das quedas e fracturas, o que, no pior dos casos, pode resultar numa mudança da situação de vida. O selectivo β3-adrenoreceptor agonista mirabegron ^(Betmiga®) [9] tem uma eficácia semelhante à dos anticolinérgicos mas é menos susceptível de causar obstipação e boca seca [7]. O tratamento com mirabegron 50 mg leva a uma maior redução dos episódios de incontinência do que com a maioria dos anticolinérgicos [8]. Se não se conseguir um efeito suficiente com um representante dos anticolinérgicos ou β3-adrenoreceptor agonistas, pode ser considerada uma terapia combinada (por exemplo, solifenacina e miragebron). Os efeitos sinergéticos ou aditivos permitem a utilização de doses mais baixas, o que está associado a uma redução dos efeitos secundários. Os mecanismos de acção são complementares: enquanto que o β3-adrenoreceptor agonista mirabegron aumenta a capacidade da bexiga, a solifenacina actua como um inibidor competitivo e selectivo do receptor colinérgico M3 para relaxar os músculos da parede da bexiga [9].

A terapia combinada está associada a uma melhor tolerabilidade

O ensaio SINFonia duplo-cego fase II aleatorizado testou um uso combinado de solifenacina e mirabegron [10]. Os 1306 doentes receberam solifenacina 2 mg, 5 mg ou 10 mg mais mirabegron 25 mg ou 50 mg, respectivamente, as monoterapias nas diferentes variantes de dosagem ou placebo. Verificou-se que após 12 semanas, todas as combinações tiveram um desempenho significativamente melhor em termos de volume de urina solubilizada em comparação com a solifenacina 5 mg. O uso combinado de solifenacina/mirabegron também levou a uma redução significativa do número de mictualizações e episódios de urgência. A tolerância foi considerada boa em todas as condições das terapias combinadas, sem sinais de segurança adicionais em comparação com as monoterapias ou placebo. Outra investigação empírica sobre o uso combinado de solifenacina e miragebron foi conduzida no estudo SYNERGY. 3527 pacientes com OAB receberam solifenacina 5 mg pus mirabegron ou monoterapia ou placebo [11] durante três meses. A combinação de solifenacina 5 mg mais mirabegron 50 mg tendeu a ser superior em comparação com as respectivas monoterapias. Os pontos finais primários foram definidos como episódios diários de incontinência e frequência de micturição, operacionalizados através do registo num diário de micturição. Os pontos finais secundários foram o volume de urina por micção e o número de micções diárias, episódios de incontinência e episódios de urgência. No estudo de extensão SYNERGY II, a terapia combinada alcançou uma melhoria sustentada dos sintomas durante um período de 12 meses, em comparação com a monoterapia. A tolerabilidade do uso combinado de solifenacina e miragebron provou ser benéfica [12]. Podem ser utilizadas preparações complementares numa base fitofarmacológica. Outras opções de tratamento incluem o tratamento com Botox ou cirurgia.

Mensagem Take-home-message

Para além das medidas de terapia física e comportamental, estão disponíveis várias opções de terapia medicamentosa. Segundo os dados actuais, os novos representantes dos anticolinérgicos (ex. solifenacina, ^Vesicare®) [9] e o agonista mirabegron ^(Betmiga®) β3-adrenoreceptor agonist [9] são semelhantes em termos de eficácia e segurança, embora os efeitos secundários variem individualmente dependendo da dose. No que diz respeito ao risco de efeitos secundários, mirabegron ou uma terapia combinada com solifenacina pode ser uma boa alternativa à monoterapia anticolinérgica para aqueles que já sofrem de deficiência cognitiva [7]. Podem ser utilizadas preparações complementares numa base fitofarmacológica. Para além da medicação, existe a opção de tratamento ou cirurgia de Botox.

Literatura:

Milsom I, et al: Quão disseminados estão os sintomas de uma bexiga hiperactiva e como são geridos? Um estudo de prevalência com base na população. BJU Int 2001; 87: 760-766.
Mohr S: Visão geral e informação prática sobre a OAB (bexiga hiperactiva). PD Dr. med Stefan Mohr, FOMF Update Refresher, Zurique, 4.12.2019.
Rau BP, et al: Medicamentos anticolinérgicos versus terapias não activas com drogas para a síndrome da bexiga hiperactiva não-neurogénica em adultos. Cochrane Database Syst Rev 2012; 12: CD003193.
Robinson D, et al: Antimuscarínicos para tratar a bexiga hiperactiva. BMJ 2012; 344: e2130.
Nalliah S, et al: Comparação da eficácia e tolerabilidade do tratamento farmacológico para a bexiga hiperactiva nas mulheres : Uma meta-análise em rede. Aust Fam Physician 2017; 46: 139-144.
Chugtai B, et al: Escolha de agentes antimuscarínicos para a bexiga hiperactiva no paciente mais velho: concentração em darifenacina. Clin Interv Envelhecimento 2008; 3: 503-509.
Makhani A, et al: Mirabegron in the Treatment of Overactive Bladder: Safety and Efficacy in the Very Elderly Patient. Clin Interv Envelhecimento 2020; 15: 575-581.
Maman K, et al: Eficácia comparativa e segurança dos tratamentos médicos para a gestão da bexiga hiperactiva: uma revisão sistemática da literatura e comparação de tratamentos mistos. Eur Urol 2014; 65: 755-765.
Swissmedicinfo, www.swissmedicinfo.ch
Abrams P, et al: Tratamento combinado com mirabegron e solifenacina em doentes com bexiga hiperactiva: a eficácia e segurança resultam de um estudo aleatório, duplo-cego, dose-ranging, fase 2 (Symphony). Eur Urol 2015; 67: 577-588.
Herschorn S, et al: Eficácia e segurança das combinações de mirabegron e solifenacina em comparação com monoterapia e placebo em pacientes com bexiga hiperactiva (estudo SYNERGY). BJU Int 2017; 120: 562-575.
Gratzke C, et al: Segurança e eficácia a longo prazo se mirabegron e solifenacina em combinação com monoterapia em pacientes com bexiga hiperactiva: um estudo aleatório, multicêntrico fase 3 (SYNERGY II). Eur Urol 2018; 74: 501-509.