Alguns doentes com doença pulmonar intersticial (DPI) apresentam um fenótipo fibrótico. Alguns destes doentes respondem – pelo menos a curto prazo – à terapêutica. Nalguns casos, no entanto, a doença continua a progredir apesar do tratamento. As novas directrizes definem qual a opção adequada em cada circunstância.
Estão disponíveis várias abordagens para a gestão e o tratamento de doentes com fibrose pulmonar progressiva (FPP), que vão desde a espera vigilante até aos tratamentos farmacológicos imunomoduladores e anti-fibróticos, passando pelos cuidados paliativos (cuidados de suporte) e pelo transplante pulmonar. Em muitos casos, as provas relativas às opções individuais são limitadas, o que não é a única razão pela qual os doentes e os médicos enfrentam frequentemente grandes desafios no âmbito do PPF. Novas directrizes conjuntas da Sociedade Americana do Tórax (ATS), Sociedade Europeia de Pneumologia (ERS), Associação Latino-Americana de Tórax (ALAT) e Sociedade Respiratória Japonesa (JRS) têm como objetivo fornecer orientações, “mas no final há normalmente mais perguntas do que respostas em casos individuais”, afirmou a Prof.ª Dr.ª Elisabeth Bendstrup, do Centro de Doenças Pulmonares Raras do Hospital Universitário de Aarhus [1].
Num doente com DPI de etiologia conhecida ou desconhecida (exceto FPI) que tenha evidência radiológica de fibrose pulmonar, a FPP é definida de acordo com as directrizes da ATS/ERS/ALAT/JRS [2] como pelo menos dois dos três critérios seguintes que ocorreram no último ano sem explicação alternativa:
- Agravamento dos sintomas respiratórios
- Evidência fisiológica de progressão da doença (um dos seguintes critérios):
a) diminuição absoluta da CVF ≥5% do previsto num período de seguimento de 1 ano
b) diminuição absoluta daDLCO (corrigida para Hb ≥10% prevista com 1 ano de seguimento)
3. Provas radiológicas de progressão da doença (uma ou mais das seguintes condições):
a) Aumento da extensão ou da gravidade das bronquiectasias de tração e das bronquiolectasias
b) Nova opacidade em vidro fosco com bronquiectasias de tração
c) Nova formação de malha fina
d) Aumento ou engrossamento da anomalia reticular
e) Formação de alvéolos novos ou reforçados
f) Aumento da perda de volume lobar
A decisão sobre o momento em que o tratamento deve ser iniciado deve ser tomada em conjunto pelo médico e pelo doente, explicou o Prof. No entanto, enquanto clínico, é importante ter em conta factores como o peso dos sintomas, a gravidade da deterioração da função pulmonar, as características radiológicas, outros sinais de inflamação alveolar, os factores de risco para a progressão da doença, a qualidade de vida e, claro, a história de progressão antes de o doente se apresentar. Idealmente, tudo isto deve ser discutido numa equipa multidisciplinar composta por pneumologistas, fisiologistas respiratórios, patologistas, reumatologistas, radiologistas, enfermeiros especializados, fisioterapeutas e terapeutas ocupacionais. De acordo com o perito, os pontos acima referidos devem ser reexaminados durante o exame de acompanhamento no que respeita à progressão.
Recomendação de tratamento individualizada de paciente para paciente
As directrizes indicam que o nintedanib é recomendado para o tratamento da FPP em doentes que falharam o tratamento padrão (recomendação condicional, evidência de baixa qualidade). Mas o que é que se entende por tratamento padrão?
“Isto varia de doente para doente”, diz o Prof. Bendstrup. “Para muitos, isto envolverá uma terapia imunossupressora numa tentativa de estabilizar ou reverter a doença inicial. No entanto, para outros doentes, o tratamento padrão pode consistir em remediação antigénica ou observação. Também deve ser reconhecido que para muitas DPI não existem directrizes baseadas em provas para o tratamento padrão.”
Para o tratamento e gestão da FPP, o pneumologista recomenda uma abordagem holística que vai para além do tratamento puramente farmacológico. O objetivo é ajudar o doente a
- o alívio dos sintomas
- a sua educação e esclarecimento
- Vacinação
- Cessação do tabagismo
- Familiares/redes sociais que cuidam de si
- apoio psicológico
- oxigénio adicional
- reabilitação pulmonar
- Cuidados no fim da vida
Quanto à questão da terapia anti-inflamatória ou anti-fibrótica, o perito dinamarquês referiu-se a um documento de posição no qual se afirmava, em 2020, que os antifibróticos deveriam ser utilizados diretamente na FPI, enquanto a identificação e remoção de antigénios é necessária na pneumonite hipersensível crónica (HP) [3]. Se for considerado o tratamento imunomodulador ou a observação, os glucocorticóides são a primeira escolha, os DMARDs são a segunda escolha e, por fim, os antifibróticos são também uma opção se a doença progredir (Fig. 1).
Imunomodulação como padrão
Como mostra a Figura 1, a imunomodulação é o tratamento tradicional para a maioria das DPI auto-imunes, embora existam poucos ensaios clínicos aleatorizados (ECR). Com exceção da DPI-ES, os glucocorticóides são a pedra angular do tratamento. De acordo com as directrizes, o micofenolato de mofetil e a ciclofosfamida são as primeiras opções de tratamento farmacológico disponíveis para a DPI-ES. O tocilizumab também tem lugar na fase inicial da doença. O nintedanib foi então utilizado no tratamento posterior da SSc-ILD. No estudo SENSCIS, houve um sinal claro de uma menor progressão nos doentes tratados com nintedanib, recordou o Prof. Bendstrup. Em alternativa, a utilização da farmacoterapia também pode ser dispensada em alguns doentes; em vez disso, este grupo deve primeiro ser acompanhado de perto.
A monitorização da progressão da doença baseia-se principalmente em testes seriados da função pulmonar (sendo a progressão caracterizada por um declínio constante da CVF), que são frequentemente combinados com um ou mais dos seguintes testes: Medição da capacidade de difusão do monóxido de carbono nos pulmões (DLCO), a avaliação dos sintomas e do desempenho físico, os resultados da TC (em que um aumento da extensão da fibrose indica a progressão da doença), a medição da saturação de oxigénio durante o esforço físico e a necessidade de oxigénio adicional.
Se houver uma resposta inadequada ao tratamento ou progressão da doença, deve ser considerada a possibilidade de escalar a terapêutica:
- Alteração da dose ou da escolha do tratamento farmacológico; considerar micofenolato de mofetil, ciclofosfamida, nintedanib; rituximab.
- considere a hipótese de um transplante pulmonar.
- Considere o transplante autólogo de células estaminais hematopoiéticas em doentes seleccionados.
Poucas provas de RA-ILD
Na AR-ILD (artrite reumatoide com doença pulmonar intersticial), há muito menos evidência relativamente à imunomodulação e aos antifibróticos, explicou o Prof. Um estudo de coorte retrospetivo (n=78) mostrou que a sobrevivência melhorou significativamente nos doentes tratados com metotrexato (MTX) (<0,0005). Um estudo recente que analisou a progressão da função pulmonar mostrou que o metotrexato, a azatioprina ou o rituximab conduzem todos a uma alteração da função pulmonar com uma deterioração da estabilização da CVF e daDLCO. E um outro estudo sobre o tratamento antifibrótico com pirfenidona em doentes com AR-ILD foi recentemente negativo e foi cancelado prematuramente porque o recrutamento de doentes não foi bem sucedido. Mas na análise post-hoc que analisou os doentes com AR-UIP, este foi novamente um sinal claro de que o tratamento antifibrótico com pirfenidona parece retardar a progressão da doença. É necessária mais investigação neste domínio no futuro, a fim de se obter uma imagem mais clara.
Mensagens para levar para casa
Foi estabelecida uma nova definição de directrizes para a fibrose pulmonar progressiva.
O tratamento dos doentes com FPP deve ser avaliado individualmente para cada doente, tendo em conta
- achados clínicos, factores de risco e valores do paciente
- com base na discussão da MDT
- com decisões tomadas conjuntamente pelo doente e pelo médico
Embora seja amplamente utilizada e recomendada, existem poucas provas de imunomodulação na DPI fibrótica (exceção: DPI-ES).
Directrizes ATS/ERS/ALAT/JRS:
- Recomendação condicional para o tratamento da FPP com nintedanib em doentes que falharam o tratamento padrão para a DPI fibrótica
- Recomenda-se mais investigação sobre a pirfenidona na PPF.
Fontes:
- Sessão “Progressive pulmonary fibrosis: challenges and controversies”; palestra: “Therapeutic approach and challenges in PPF”; Congresso ERS 2023, Milão, 10/09/2023.
- Raghu G, Remy-Jardin M, Richeldi, et al: Fibrose Pulmonar Idiopática (uma atualização) e Fibrose Pulmonar Progressiva em Adultos: Uma Diretriz Oficial de Prática Clínica ATS/ERS/JRS/ALAT. AJRCCM 2022; 205; doi: 10.1164/rccm.202202-0399ST.
- Wijsenbeek M, Cottin V.: Spectrum of Fibrotic Lung Diseases (Espectro das doenças pulmonares fibróticas). N Engl J Med 2020; 383: 958-968; doi: 10.1056/NEJMra2005230.
InFo PNEUMOLOGIE & ALLERGOLOGIE 2023; 5(4): 30-31 (publicado em 8.11.23, antes da impressão)
