Novos métodos promissores de diagnóstico pré-natal

Os testes pré-natais não invasivos (NIPT) são um novo método fiável para a detecção precoce das aneuploidias mais comuns. A sensibilidade e especificidade do NIPT para a detecção da trissomia 21 fetal são >99% com uma taxa de falso positivo de 0,1-0,4%. Especialmente em mulheres com um risco aumentado de aneuploidias, por exemplo, idade materna avançada ou risco aumentado no teste do primeiro trimestre (ETT), o NIPT pode ser utilizado de forma útil. O aconselhamento qualificado de mulheres grávidas como base para a tomada de decisões para qualquer forma de diagnóstico pré-natal é de importância central. Numa população de muito alto risco e, especialmente, em casos de constatações de ultra-sons anormais, o TNI não é indicado principalmente, visto que cerca de 30% dos defeitos cromossómicos não são detectados pelo TNI.

Na Suíça, à maioria das mulheres grávidas entre a 11ª e 14ª semana de gravidez (SSW) é oferecido o chamado teste do primeiro trimestre (ETT), que permite um cálculo de risco para a trissomia do cromossoma 21, 13 e 18 com base na idade materna e dois parâmetros séricos maternos (beta-HCG e PAPP-A) em combinação com a medição da prega nucal sonográfica. A medição da prega nucal, que pode ser alargada em trissomias mas também em outras aberrações cromossómicas, síndromes fetais ou malformações, é viável quando o comprimento do vértice fetal é de 45-84 mm. Com uma sensibilidade de cerca de 90% e uma taxa de falsos positivos de 3-5%, as anomalias cromossómicas numéricas mais comuns podem ser detectadas [1]. Os custos de sonografia e ETT são cobertos pelo seguro de saúde na Suíça. A maioria das mulheres grávidas optam pela sonografia na 11ª-14ª semana de gravidez. SSW e o ETT (Fig. 1).

As directrizes de protecção da maternidade também estipulam um segundo rastreio de órgãos fetais na 20ª-22ª semana de gravidez. SSW fornecido. Para além das malformações dos órgãos e do crescimento fetal, o foco está também nos chamados marcadores suaves como indicadores indirectos de aneuploidias. Os marcadores suaves incluem osso nasal hipoplástico, artéria subclávia direita aberrante (ARSA), cistos do plexo coróide ou mancha branca no coração. As desvantagens dos marcadores suaves são a sua baixa sensibilidade e a sua elevada taxa de falsos positivos [2]. Um terceiro exame ultra-sonográfico na 30ª-32ª semana de gravidez. Esta é uma prática comum, uma vez que numerosas perturbações fetais, especialmente retardamento tardio do crescimento, anomalias do líquido amniótico, mas também malformações do cérebro, tracto urogenital e gastrointestinal, só podem ser diagnosticadas frequentemente no terceiro trimestre.

Se o ETT resultar numa avaliação de risco superior ao risco médio de uma mulher grávida de 35 anos (1:300), ou se houver anomalias ultra-sonográficas, recomenda-se normalmente que a doente faça mais trabalhos de diagnóstico. Para a detecção de anomalias cromossómicas numéricas e estruturais, o diagnóstico invasivo por meio de vilosidades coriónicas ou amniocentese a partir da 11ª ou 16ª semana de gravidez continua a ser o padrão de ouro.

O risco de aborto associado ao rastreio invasivo é de 0,5-1%, pelo que a indicação deve ser muito rigorosa e só deve ser dada depois de o doente ter sido plenamente informado [3].

Método de teste pré-natal não invasivo (TNI)

Os NIPT de hoje baseiam-se na descoberta de Dennis Lo de que o DNA fetal livre de células pode ser detectado no plasma e soro da mãe [4,5]. Desde 2012, os NIPT estão disponíveis na Suíça para testar as aneuploidias fetais mais comuns. Os custos de cerca de 900-1300 CHF devem actualmente ser suportados pelos próprios doentes.

Cerca de 10-13% do ADN livre de células que circula na circulação materna consiste em ADN fetal (placentário), que é libertado da placenta para o sangue materno durante a gravidez e já não é detectável dentro de poucas horas após o nascimento. Usando a sequenciação sequencial da Próxima Geração, também conhecida como sequenciação Genómica Paralela Massiva, estes fragmentos de ADN sem células podem ser sequenciados dentro de poucos dias.

Quatro TNIs diferentes estão actualmente disponíveis na Suíça (Tab. 1) . Estes oferecem testes para trissomia fetal 21, 13, 18 e determinação do sexo. A sequência do genoma inteiro ^{(PraenaTest®}, ^Prendia®) amplifica e sequencia todo o ADN livre de células (ADN materno e fetal livre de células). Após atribuir os fragmentos de ADN ao cromossoma correspondente, a quantidade de fragmentos de ADN é comparada com um genoma de referência. No caso da trissomia fetal do cromossoma 21, encontra-se uma pequena diferença na quantidade em comparação com a referência, correspondente à pequena parte fetal do ADN total sem células.

A chamada sequenciação selectiva ^(Harmony®), na qual apenas fragmentos de certos cromossomas alvo (por exemplo, cromossomas 21, 13 e 18) são amplificados e sequenciados, é uma análise um pouco mais rentável.

Outro método, que permite distinguir o ADN materno do fetal através da sequenciação de polimorfismos de nucleótidos únicos (SNP), baseia-se no teste Panorama®. A tecnologia SNP tem a vantagem de detectar triploidias, uma vez que não é uma comparação pura da quantidade de ADN. Contudo, não é adequado em situações em que o feto não está geneticamente relacionado com os leucócitos maternos, por exemplo, após transplante de medula óssea materna ou após doação de óvulos.

Para gravidezes gémeas e distúrbios cromossómicos sexuais, a experiência global com o NIPT é ainda muito limitada, mas são oferecidos pela maioria das empresas.

Para obter um resultado significativo, é necessária uma percentagem mínima de DNA fetal livre de células de 4-8% no sangue materno. Até 5% das análises não podem ser avaliadas devido a uma quantidade insuficiente de ADN fetal.

O papel do TNI no diagnóstico pré-natal

Uma vantagem do NIPT em comparação com o ETT para a detecção de aneuploidias é a taxa significativamente inferior de resultados falso-positivos (0,1-0,4% vs. 3-5%). A elevada sensibilidade e especificidade também permitem a detecção fiável das três doenças cromossómicas mais comuns, sem o risco de diagnóstico invasivo. A sensibilidade para detectar a trissomia do cromossomo 21 é de 99% em >, 89% para a trissomia do cromossomo 13 e 98% para a trissomia do cromossomo 18 [6].

O valor preditivo positivo (PPV) e, portanto, a probabilidade de um feto com um resultado positivo no teste ter realmente a doença depende crucialmente da prevalência da doença no colectivo. O PPV é até 91% nos colectivos de alto risco [7] e é significativamente mais baixo no colectivo de baixo risco com 45% [8].

No entanto, o valor preditivo negativo é de 100% mesmo na população de baixo risco, de modo que uma trissomia do feto 21 pode ser largamente excluída no caso de um resultado negativo [8].

Deve notar-se, no entanto, que os TNIs não podem ser classificados como testes de diagnóstico. Na prática, isto significa que um resultado anormal, por exemplo, antes da realização de um aborto, deve ser confirmado por meio de um diagnóstico invasivo.

Período de tempo e duração da análise

Dependendo do fornecedor, é possível uma TNI desde a nona ou décima semana de gravidez até ao nascimento. O processamento da amostra demora geralmente cerca de dez dias úteis, de modo que a pessoa testada pode esperar um resultado após duas semanas, no máximo. O processamento expresso no prazo de uma semana também é oferecido em alguns casos.

Quem deve ser testado?

Os TNIs não são recomendados como testes de rastreio gerais neste momento. Contudo, os ginecologistas e médicos de clínica geral que prestam cuidados devem agora informar todas as mulheres grávidas sobre a possibilidade de TNI. A consulta médica é de importância central neste contexto [9]. Em particular, as respectivas possibilidades e limitações dos diferentes métodos e considerações éticas devem ter um papel a desempenhar. Os pontos-chave no aconselhamento para um TNI estão resumidos no Quadro 2 e 3 e na Figura 2.

A questão do rastreio geral do TNI como parte dos cuidados pré-natais estatutários está a ser discutida a nível nacional e internacional. Uma vez que uma triagem geral conduziria a custos consideráveis, uma triagem em duas fases com base nos resultados do ETT parece mais rentável. Na Suíça, contudo, são principalmente os doentes com baixo ou médio risco de aneuploidias fetais que têm um TNI realizado [6]. A necessidade de maior certeza no diagnóstico de uma trissomia parece assim ser a razão mais frequente para realizar a TNIP, independentemente do cálculo do risco.

De acordo com as directrizes da ACOG, ISUOG e SGGG, o NIPT pode ser considerado especialmente nas seguintes situações [10]:

Idade materna >35 anos
ETT anormal com sonografia sem precedentes
Trissomia numa gravidez anterior
Tradução equilibrada Robertsonian translocação dos pais.

O NTIP não é recomendado em caso de anomalias detectadas por ultra-sons, tais como um aumento acentuado da translucência nucal ou uma anomalia fetal, uma vez que aproximadamente 30% dos defeitos cromossómicos não são detectados pelo NTIP [11,12]. Neste caso, são recomendados diagnósticos invasivos. Nesta população de alto risco, o atraso de um diagnóstico definitivo através do NIPT a montante também deve ser considerado.

O aconselhamento é diferente para os pais que querem continuar a gravidez em qualquer caso na presença de uma anomalia fetal, especialmente a trissomia do cromossomo 21. Aqui, um TNI pode ser um instrumento de preparação para uma possível doença da criança sem pôr em perigo a gravidez. Uma árvore de decisão, como mostra a figura 2, pode ajudar no aconselhamento de uma paciente grávida.

O futuro dos diagnósticos pré-natais

É necessária uma expansão do espectro das doenças cromossómicas que podem ser diagnosticadas por meio da TNIP, devido ao rápido desenvolvimento destes métodos. tecnologia é de esperar. Anomalias cromossómicas estruturais, especialmente microdeleções, já estão a ser incluídas na vasta gama de análises. A validação para as respectivas doenças ainda está pendente.

É concebível que à medida que as análises NIPT se tornam mais rápidas e assim mais baratas, a bioquímica do soro (beta-HCG e PAPP-A) tornar-se-á redundante e o ETT será substituído como um método de rastreio alargado para aneuploidias. Sonografia na 11ª-14ª semana. No entanto, o controlo pré-natal com medição da dobra nucal e diagnóstico precoce dos órgãos continuará a ser uma parte essencial dos cuidados pré-natais.

O rápido progresso médico no campo do diagnóstico pré-natal requer um aconselhamento diferenciado das mulheres grávidas. O reencaminhamento para um centro perinatal universitário para aconselhamento sobre o estado actual das opções pode promover a tomada de decisões em termos de empoderamento do paciente.

Literatura:

Kagan KO, et al: Rastreio de trissomias 21, 18 e 13 por idade materna, translucência nucal fetal, frequência cardíaca fetal, beta-hCG livre e proteína A plasmática associada à gravidez. Hum Reprod 2008; 23(9): 1968-1975.
Agathokleous M, et al: Meta-análise de marcadores do segundo trimestre para trissomia 21. Ultrasound Obstet Gynecol 2013; 41(3): 247-261.
Tabor A, Alfirevic Z: Actualização sobre os riscos relacionados com o procedimento para as técnicas de diagnóstico pré-natal. Diagnóstico Fetal Ther 2010; 27(1): 1-7.
Lo, YM, et al: Presença de ADN fetal no plasma e soro materno. Lancet 1997; 350(9076): 485-487.
Lapaire O, et al: Georg Schmorl sobre os trofoblastos na circulação materna. Placenta 2007; 28(1): 1-5.
Manegold-Brauer G, et al.: Uma nova era nos cuidados pré-natais: testes pré-natais não invasivos na Suíça. Swiss Med Wkly 2014; 144: w13915.
Song Y, et al.: Testes pré-natais não invasivos de aneuploidias fetais por sequenciação maciçamente paralela numa possível população chinesa. Prenat Diagnóstico 2013; 33(7): 700-706.
Bianchi DW, Rava RP, Sehnert AJ: sequenciação de ADN versus rastreio de aneuploidia pré-natal padrão. N Engl J Med 2014; 371(6): 578.
Han CS, Platt LD: Testes pré-natais não invasivos: necessidade de entusiasmo informado. Am J Obstet Gynecol 2014; 211(6): 577-580.
Parecer n.º 545 do Comité: Testes pré-natais não invasivos para a aneuploidia fetal. Obsteto Gynecol 2012; 120(6): 1532-1534.
Salomon LJ, et al: Declaração consensual do ISUOG sobre o impacto dos testes pré-natais não-invasivos (TNI) na prática de ultra-sons pré-natais. Ultrasound Obstet Gynecol 2014; 44(1): 122-123.
Manegold-Brauer G, et al: Absorção de testes pré-natais não invasivos (TNI) e impacto em procedimentos invasivos num centro de referência terciário. Arq. Gynecol Obstet 2015.