Relato de caso: O paciente de 56 anos de idade sofria de dores de cabeça e náuseas, assim como de um abrandamento psicomotor crescente durante três meses. Clinicamente, apresentava fraqueza do nervo facial esquerdo da boca, hemiparesia ligeira do braço esquerdo e negligência da esquerda. Singultus foi visto como um sinal de aumento da pressão intracraniana. O médico de clínica geral iniciou um exame de imagem, que revelou uma grande massa temporal direita.
Diagnóstico por RM: A 60×45×40 mm, massa não homogénea com partes sólidas e císticas, que absorvem o meio de contraste nos bordos. Além disso, há um grande edema perifocal. Correspondendo ao deslocamento da linha central de 12 mm, a trajectória da pirâmide é fortemente deslocada para a esquerda. O tumor atinge o tálamo e o cérebro médio, que também são comprimidos e deslocados. A espectroscopia 1H e MR-perfusão fala da presença de um glioma maligno (Fig. 1-3).
Cirurgia: A terapia anti-edematosa com dexametasona 16 mg/d foi iniciada na hospitalização. O paciente é colocado de costas, a cabeça é fixada rodando para a esquerda e é feita uma ressonância magnética intra-operatória (Fig. 4) .
A neuromonitorização intra-operatória multimodal com SEP, EEG e estimulação motora transcortical é criada para monitorizar os percursos descendente e ascendente. Uma pequena craniotomia temporobasal de 2×2 cm é deliberadamente criada para prevenir a hérnia de tecido cerebral através da abertura do crânio. O microscópio cirúrgico é agora utilizado para preparar transcorticamente na direcção do tumor. Depois de aliviar vários quistos tumorais, pode-se ganhar espaço suficiente para identificar a fronteira entre o tumor e tecido cerebral saudável e realizar a ressecção ao longo deste. As áreas da cavidade de ressecção que não podem ser vistas através do microscópio não são visualizadas através da retracção de tecido cerebral saudável, mas são inspeccionadas com o endoscópio e o tecido patológico é removido endoscopicamente de uma forma controlada. No final da operação, uma ressonância magnética intra-operatória com contraste demonstra a ressecção completa de todas as partes do tumor que absorvem o contraste (Fig. 5).
Curso pós operatório: O paciente podia ser extubado sem problemas e não apresentava novos défices neurológicos focais. No curso seguinte, a desaceleração psicomotora e a hemiparesia melhoraram consideravelmente. O trabalho neuropatológico revelou um glioblastoma IV° da OMS. O paciente pôde ir para casa após quatro dias e recebe rádio-quimioterapia combinada com Temodal como paciente externo (Fig. 6).
Conclusão: Grandes massas são frequentemente ressecadas através de craniotomias alargadas, com as correspondentes lesões relacionadas com o acesso a tecidos saudáveis. Contudo, os tumores profundos são predestinados para um conceito cirúrgico minimamente invasivo (Fig. 7) .
A utilização consistente da neuronavegação, endoscopia intra-operatória, monitorização neurofisiológica e ressonância magnética intra-operatória permitem uma radicalidade cirúrgica máxima com um trauma cirúrgico mínimo ao mesmo tempo através de uma pequena craniotomia tipo buraco de fechadura. Desta forma, o tecido cerebral funcionalmente intacto na área de acesso e em redor da lesão é poupado e não afectado.
InFo NEUROLOGIA & PSYCHIATRY 2017; 15(1): 30-31
