O “Quarteto Fantástico” para uma terapia HFrEF óptima

A conclusão de um artigo recente no European Heart Journal é que os inibidores ARNI e SGLT-2 devem ser combinados em doentes com HFrEF. O tratamento é mais promissor quando suplementado com um bloqueador beta e um antagonista dos receptores de mineralocorticóides. Isto é indicado por subanálises recentes de grandes estudos de parâmetros cardiovasculares.

De acordo com as actuais provas científicas, a combinação de quatro vias de ARNI, inibidor SGLT-2, bloqueador beta e antagonista dos receptores de mineralocorticóides é a melhor garantia para reduzir ao máximo as mortes e as estadias hospitalares em doentes com insuficiência cardíaca e fração de ejeção reduzida (HFrEF), de acordo com o especialista alemão em insuficiência cardíaca Prof. Johann Bauersachs, MD, da Faculdade de Medicina de Hannover, num artigo recentemente publicado [1,2].

Aditivo SGLT-2 tratamento inibidor: benefício adicional comprovado

Segundo a Sociedade Europeia de Cardiologia (ESC), uma LVEF<40% é insuficiência cardíaca com fracção de ejecção reduzida (HFrEF). HFrEF requer tratamento multimodal com uma combinação de diferentes fármacos para alcançar uma melhoria sintomática e prognóstica [3,4]. Na sequência do DAPA-HF, o ensaio EMPEROR-Reducedido também forneceu provas de que os inibidores SGLT-2 dapagliflozina e empagliflozina, respectivamente, reduzem significativamente a mortalidade cardiovascular e as hospitalizações devido à insuficiência cardíaca em doentes com HFrEF quando adicionados à terapia padrão [6,7]. As melhorias nestes resultados foram semelhantes tanto nos diabéticos como nos não diabéticos.

Os dois pacientes com versus sem ARNI beneficiam de empagliflozina?

Uma sub-análise do estudo EMPEROR-Reducedido publicado este ano no European Heart Journal investigou se a empagliflozina também se revelaria clinicamente eficaz nos doentes com HFrEF que tinham recebido terapia ARNI para além de beta-bloqueadores e ARM [2,8]. Empagliflozina demonstrou reduzir significativamente as mortes cardiovasculares e hospitalizações por insuficiência cardíaca em comparação com placebo tanto nos 727 participantes na terapia sacubitril/valsartan (relação de perigo: 0,64; intervalo de confiança de 95%: 0,45-0,89; p=0,009) como nos 3003 participantes que não participaram na terapia ARNI (HR: 0,77; IC 95%: 0,66-0,90; p=0,0008). [2,8].

As análises detalhadas de dois grandes ensaios de inibidores SGLT-2 em doentes com HFrEF [8,9] apoiam dados de publicações anteriores [6,7] bem como os resultados da meta-análise do DAPA-HF e do estudo EMPEROR-Reduced, que mostram que os doentes tratados com ARNI beneficiam pelo menos tanto de um tratamento adicional com um inibidor SGLT-2 como os doentes sem terapia ARNI [10].

Literatura:

1. Bauersachs J: Tratamento para a insuficiência cardíaca: os fantásticos quatro. European Heart Journal 2021: 42(6): 681-683.
2. Overbeck P: Optimal heart failure therapy with the “Fantastic Four”, 20.01.2021,  , (último acesso 28.04.2021)
3. Ponikowski P, et al.: 2016 ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure: The Task Force for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure of the European Society of Cardiology (ESC). Eur J Heart Fail 2016; 18: 891-975.
4. Berliner D, Hänselmann A , Bauersachs J: O tratamento da insuficiência cardíaca com redução da fracção de ejecção. Dtsch Arztebl Int 2020; 117: 376-386.
5. Docherty KF, et al: Efeitos da dapagliflozina em DAPA-HF de acordo com a terapia de insuficiência cardíaca de fundo. Eur Heart J 2020; 41: 2379-2392.
6. McMurray JJV, et al: DAPA-HF Comités de Julgamento e Investigadores. Dapagliflozina em doentes com insuficiência cardíaca e redução da fracção de ejecção. N Engl J Med 2019; 381: 1995-2008.
7. Packer M, et al: EMPEROR Reduced Trial Investigators. Resultados cardiovasculares e renais com empagliflozina na insuficiência cardíaca. N Engl J Med 2020; 383: 1413-1424.
8. Packer M, et al: para os Comités de Julgamento e Investigadores da EMPEROR-Reduzidos. Influência da inibição da neprilysina na eficácia e segurança da empagliflozina em doentes com insuficiência cardíaca crónica e uma fracção de ejecção reduzida: o Ensaio EMPEROR-Reduzido. Eur Heart J 2021; 42: 671-680.
9. Solomon SD, et al: Effect of dapagliflozin in patients with HFrEF treated with sacubitril/valsartan: o ensaio DAPA-HF. JACC Heart Fail 2020; 8: 811-818.
10. Zannad F, et al: inibidores SGLT2 em doentes com insuficiência cardíaca com fracção de ejecção reduzida: uma meta-análise dos ensaios EMPEROR-Reduzido e DAPA-HF. Lancet 2020; 396: 819-829.
11. Vaduganathan M, et al: Estimar os benefícios ao longo da vida de terapias farmacológicas de modificação abrangente de doenças em doentes com insuficiência cardíaca com fracção de ejecção reduzida: uma análise comparativa de três ensaios controlados aleatorizados. Lancet 2020; 396: 121-128.

PRÁTICA DO GP 2021; 16(6): 25