Onychomycosis - Dicas e truques

O diagnóstico detalhado da onicomicose é um pré-requisito para qualquer terapia sistémica. As dermatófitas estão entre os agentes patogénicos fúngicos mais comuns. A terapia sistémica deve ser sempre combinada com um tratamento tópico. Em caso de infestação de unhas inferior a 50% sem infestação de matriz, a terapia local é suficiente.

A infecção fúngica das unhas (onicomicose) é uma condição dermatológica comum que afecta até 20% dos adultos. As unhas dos pés são muito mais frequentemente afectadas do que as unhas dos dedos das mãos, e as pessoas afectadas mostram mais frequentemente micose interdigital do pé. Um, vários ou raramente todos os pregos podem ser afectados. Os agentes patogénicos incluem dermatófitos (fungos do fio), bem como bolores e leveduras. As onicomicoses dos dedos dos pés são principalmente causadas por dermatófitos (Trichophyton rubrum representativo mais comum), enquanto as onicomicoses dos dedos dos pés são mais frequentemente causadas por leveduras [1–3].

Como é que ocorre a onicomicose?

Como regra, devem estar presentes factores predisponentes para que uma doença fúngica das unhas ocorra. Estes incluem predisposição genética, idade, e angio-políneo e polineuropatia. A Tinea pedis está quase sempre presente ao mesmo tempo. Além disso, um ambiente quente e húmido, traumas recorrentes, diabetes mellitus, imunodeficiência, psoríase das unhas e eczema do pé podem favorecer uma doença fúngica das unhas [4,5].

Clínica: A doença das unhas fúngicas começa geralmente com hiperqueratose subungueal, onde se encontra a massa principal de fungos. Mais tarde, ocorre uma descoloração esbranquiçada e amarelo-acastanhada da placa do prego. No curso posterior, o prego pode desfazer-se. Isto indica uma infestação completa do leito e matriz do prego, de onde os fungos penetram a placa do prego. Distinguem-se diferentes tipos, dependendo da via de infecção:

tipo subungueal distal (90% dos casos, mais comum patogénico Trichophyton rubrum) (Fig. 1)
tipo subungual proximal (Fig. 2)
Tipo superficial branco (na Europa Central principalmente causado por Trichophyton mentagrophytes) (Fig. 3)
Tipo Endonyx (infestação do interior da placa do prego, deixando a superfície do prego e a cama intactas; de preferência causada por T. soudanense ou T. violaceum)
Onicomicose distrófica total (fase final)

O diagnóstico diferencial deve incluir psoríase das unhas, ruber de líquen, eczema e alterações pós-traumáticas das unhas.

Diagnósticos: Os diagnósticos laboratoriais são opcionais antes da terapia tópica, mas obrigatórios antes de qualquer terapia sistémica. Dois métodos de exame foram entretanto estabelecidos, a histologia por um lado e a microscopia directa com cultura, por outro. A histologia permite a diferenciação entre colonização e infecção (Fig. 4) . A cultura permite a determinação exacta do agente patogénico. As principais vantagens e desvantagens de ambos os métodos estão listadas no Quadro 1. Devido aos resultados frequentemente falsos negativos da cultura, recomendamos a histologia como um procedimento de diagnóstico. Em casos complexos, ambas as medidas de diagnóstico podem ser executadas.

Como é que se extrai o material das unhas?

No tipo subungueal distal, o material é obtido do leito do prego debaixo do prego afectado para cultura, e o prego com a queratose do leito do prego é tomado para histologia. Para os restantes tipos de onicomicose, o material das unhas pode ser obtido através de biopsia perfurante. Isto não requer uma anestesia local, mas a sensibilidade necessária para evitar lesões no leito das unhas. A placa de unhas deve ser amolecida com um banho morno de mãos ou pés durante pelo menos 10 minutos antes.

Será que a onicomicose precisa de ser tratada?

Pode, mas nem sempre tem de ser tratado. Para o doente, a onicomicose é frequentemente um problema cosmético. No entanto, também pode causar dor e limitar a actividade desportiva do doente [6]. Não se deve esquecer que a onicomicose é uma doença infecciosa. O fungo pode propagar-se à pele circundante, bem como às outras unhas e, em casos individuais, levar à onicodistrofia total de todas as unhas. Além disso, existe o risco de infectar as pessoas de contacto. Se a diabetes mellitus ou imunossupressão estiver presente ao mesmo tempo, a onicomicose pode favorecer uma infecção bacteriana como a erisipela [7].

O tratamento é definitivamente sensato e desejável em doentes jovens a fim de prevenir a distrofia das unhas e/ou as micoses cutâneas recorrentes. Em pacientes mais velhos, é perfeitamente justificável abster-se de tratamento. A decisão de uma terapia sistémica deve ser tomada individualmente dependendo do nível de sofrimento (dor? cosmeticamente perturbadora?), idade, co-morbilidades (doença hepática conhecida? erisipela ipsilateral recorrente?) após clarificação do perfil de efeitos secundários e da elevada taxa de recorrência.

Dicas práticas para medidas terapêuticas

A terapia requer perseverança e boa adesão por parte do paciente. Medidas de higiene como a lavagem regular de meias e toalhas a pelo menos 60°C (95°C é melhor) e manter os pés secos são recomendadas. O prego afectado deve ser removido, tanto quanto possível, por corte ou lima. No caso de uma placa de unha muito espessa, a ureia 20-40% em base de pomada pode ser aplicada oclusivamente durante pelo menos 3-5 dias para amaciar a unha e depois remover a área afectada o mais atraumaticamente possível com uma tesoura ou um bisturi.

Terapia tópica: Se menos de 50% da placa de unhas for afectada e a matriz de unhas não for afectada, a terapia tópica é muitas vezes suficiente. Duas preparações de verniz de unhas provaram a sua eficácia: Ciclopirox 8% e Amorolfin 5%. Ciclopirox 8% é aplicado 1× diariamente ou 1× semanalmente, dependendo do verniz de unhas (por exemplo: aplicação de verniz de unhas Ciclopoli® 1× diariamente; aplicação de verniz de unhas ^Ciclocutan® 1. mês a cada 2 dia), 2º mês 2×/semana, a partir de 3º mês 1×/semana). Amorolfin 5% deve ser aplicado 1-2×/semana. A duração da terapia com ambas as substâncias activas é de pelo menos 9-12 meses para as unhas dos pés e de pelo menos 6 meses para as unhas das mãos. Efinaconazol solução 10% e tavaborol solução 5% são novas opções terapêuticas que ainda não estão disponíveis na Suíça [8].

Terapia sistémica: Se mais de 50% da placa de unhas ou da matriz de unhas forem afectadas, a terapia sistémica (tab. 2) pode ser aplicada após detecção fúngica positiva por histologia e/ou cultura.

A primeira escolha de terapia sistémica é terbinafina (>40 kg 250 mg/dia, 20-40 kg 125 mg/dia). A duração da terapia é de 3 meses para as unhas dos pés e 1,5 meses para as unhas das mãos. A terbinafina tem um amplo espectro de actividade e é mais eficaz contra o Trichophyton rubrum, o fungo das unhas mais comum na Europa. A droga é geralmente bem tolerada e tem a mais baixa taxa de recorrência. Os efeitos secundários mais comuns incluem dores de cabeça e náuseas. No entanto, também pode causar perturbações de sabor reversíveis e lesões cutâneas (exantema, psoríase, lúpus subagudo) bem como hepatite (1/1000-10,000). Recomenda-se uma verificação das enzimas hepáticas (ASAT/ALAT) antes de iniciar a terapia e a cada 4-6 semanas durante a terapia. Se as enzimas hepáticas forem elevadas, a droga não deve ser administrada ou deve ser descontinuada. Na insuficiência renal com uma taxa de filtração glomerular inferior a 50%, não se recomenda a terapia com terbinafina porque os dados disponíveis são insuficientes.

Como terapia Itraconazole é a segunda escolha para as infecções dermatofitas, mas a primeira escolha para as infecções por Candida. A terapia de pulso é preferível à terapia contínua, uma vez que é considerada mais eficaz, tem menos efeitos secundários e é menos dispendiosa.

Terapia de pulso: 1 pulso = 200 mg 2×/dia durante 1 semana, depois 3 semanas de intervalo sem tratamento.
Duração terapêutica das unhas dos pés: 3 pulsos, das unhas das mãos: 2 pulsos.
Terapia contínua: 100 mg 2×/dia. Duração terapêutica das unhas dos pés: 3 meses, unhas dos dedos das mãos 1,5 meses.

Como alternativa ao itraconazol, o fluconazol 150-450 mg/semana pode ser utilizado até que a onicomicose tenha sarado. A monitorização das enzimas hepáticas é recomendada com terapia contínua de itraconazol, bem como com terapia de fluconazol. Devido às interacções frequentes com outros medicamentos, a lista de medicamentos do paciente deve ser esclarecida relativamente às interacções com itraconazol e fluconazol (= inibidores de CYP3A4) antes de se iniciar a terapia.

Taxa de sucesso/reincidência: A taxa de sucesso da terapia com terbinafinas (principalmente fungicida) é de cerca de 1/2 a 2/3 dos casos, do itraconazol (principalmente fungistático) de cerca de 1/3 a 1/2 dos casos. A terapia sistémica deve ser sempre combinada com a terapia tópica. Isto pode reduzir para metade a taxa de falhas. A recorrência da onicomicose após uma terapia bem sucedida será observada em aproximadamente 1/3 a 1/2 dos casos após 2 anos [9–11]. A terapia de intervalo com antifúngicos tópicos pode ser tentada para reduzir a taxa de recidiva [10].

Actualização Fusaria

10% das infecções por fungos das unhas são causadas por não dermatófitos. Fusarium (bolor) é responsável por pelo menos 1-6% das infecções fúngicas das unhas. As mulheres são afectadas com mais frequência. A maioria das espécies de Fusarium são parasitas vegetais e podem formar micotoxinas. O fusarium tem sido observado em climas quentes com um potencial significativo de danos para as culturas ou cereais. Fusarium keratitis e ocasionalmente Fusarium onychomycosis têm sido descritas principalmente em zonas rurais tropicais. A fusariose pode causar infecções cutâneas com risco de vida em indivíduos imunocomprometidos.

A onicomicose de fusarium é raramente diagnosticada na Europa Central. Clinicamente, não se pode distinguir das habituais onicomicoses dermatófitas. Histologicamente, no entanto, existem hifas delgadas a relativamente espessas com dilatações anfulárias frequentemente características no curso (Fig. 5). Em cultura, formam-se colónias esbranquiçadas de algodão com descoloração acastanhada de um dos lados. A mancha azul de algodão lactofenol mostra macroconídios característicos em forma de banana, para além de microconídios e hifas.

Uma infecção por fungos das unhas de Fusarium pode assim ser suspeita por um histopatologista experiente se a morfologia das hifas for invulgar. O microbiologista experiente pode distinguir o crescimento de um Fusarium de outra infecção por bolor em cultura. A confirmação pode ser feita por PCR, mas é dispendiosa. A identificação da onicomicose de Fusarium é importante porque é mais difícil de tratar e são necessárias medidas especiais de higiene (por exemplo, na indústria alimentar, deve ser evitado o contacto directo com bebés prematuros e pessoas imunocomprometidas). O fluconazol não é normalmente eficaz. Terbinafina ajuda moderadamente. Os medicamentos de eleição como terapia de sistema são actualmente itraconazol, voriconazol e anfotericina de alta dose combinados com a terapia local e as medidas habituais de higiene [13].

Mensagens Take-Home

O diagnóstico de onicomicose por meio de histologia e/ou cultura é obrigatório antes de qualquer terapia de sistema. As dermatófitas estão entre os agentes patogénicos fúngicos mais comuns. Em caso de crescimento de bolores em cultura, hifas atípicas em histologia e resistência à terapia, a onicomicose fusarium deve ser considerada.
Em caso de infestação de unhas com menos de 50% sem infestação de matriz, a terapia tópica é suficiente. As novas terapias locais são efinaconazol solução a 10% e tavaborol solução a 5%. Ambos os preparativos ainda não estão disponíveis na Suíça.
A terapia sistémica deve ser sempre combinada com a terapia tópica. Terbinafina é a primeira escolha para a terapia sistémica.
É sempre necessário informar o doente sobre as medidas de higiene.

Literatura:

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Foster KW, Ghannoum MA, Elewski BE: Vigilância epidemiológica das infecções fúngicas cutâneas nos Estados Unidos de 1999 a 2002. J Am Acad Dermatol 2004; 50: 748.
Sigurgeirsson B, Steingrímsson O: Factores de risco associados à onicomicose. J Eur Acad Dermatol Venereol 2004; 18: 48.
Faergemann J, Correia O, Nowicki R, Ro BI: Genetic predisposition-understanding underlying mechanisms of onychomycosis. J Eur Acad Dermatol Venereol 2005; 19 Suppl 1: 17
Elewski BE: O efeito da onicomicose das unhas dos pés na qualidade de vida do paciente. Int J Dermatol 1997; 36: 754.
Roujeau JC, et al: Dermatomycoses crónicas do pé como factores de risco de celulite bacteriana aguda da perna: um estudo de caso-controlo. Dermatologia 2004; 209: 301.
Lipner SR: Farmacoterapia para onicomicose: tratamentos novos e emergentes. Pareceres de peritos Pharmacother. 2019; 20(6): 725-735.
Wilsmann-Theis D, et al: Novas razões para o exame histopatológico do corte de unhas no diagnóstico da onicomicose. J Eur Acad Dermatol Venereol 2011; 25: 235.
Piraccini BM, Sisti A, Tosti A: Acompanhamento a longo prazo da onicomicose das unhas dos pés causada por dermatófitos após tratamento bem sucedido com agentes antifúngicos sistémicos. J Am Acad Dermatol 2010; 62: 411.
Gupta AK, Ryder JE, Johnson AM: meta-análise cumulativa de agentes antifúngicos sistémicos para o tratamento da onicomicose. Br J Dermatol 2004; 150:537.
Warshaw EM, St Clair KR: Prevenção da reinfecção da onicomicose para pacientes com cura completa das 10 unhas dos pés: resultados de um estudo piloto duplo cego, controlado por placebo, de miconazol profiláctico em pó 2%. J Am Acad Dermatol 2005; 53: 717.
Rammlmair A, Mühlethaler K, Haneke E: Fusarium onychomycoses na Suíça – um estudo micológico e histopatológico. Mycoses. 2019 Out;62(10): 928-931.