Os números da incidência de tumores de pele, incluindo o melanoma maligno, continuam a aumentar. Os procedimentos dermatocirúrgicos modernos podem remover muitos tumores cutâneos de forma suave, eficaz e com um bom resultado cosmético. Para além de dominar as técnicas cirúrgicas simples, a experiência com outros procedimentos não cirúrgicos é também relevante. Também é importante saber quando é necessário um encaminhamento para intervenções mais complexas, como a excisão com margem controlada por incisão (cirurgia de Mohs).
Devido ao aumento maciço do cancro de pele nas nossas latitudes [1], a dermatocirurgia está também a tornar-se cada vez mais importante. A maioria dos cancros de pele pode ser diagnosticada e tratada com biópsias e excisões simples na prática. Assim, estes pacientes podem ser tratados de forma muito rentável em comparação com o tratamento na clínica, desde que os procedimentos dermatocirúrgicos simples sejam suficientemente remunerados pelas tarifas de ambulatório. O tratamento bem sucedido de pacientes com cancro da pele na prática envolve não só o domínio de técnicas cirúrgicas simples mas também experiência com outros procedimentos de tratamento não cirúrgico, bem como o conhecimento de quando é necessário um encaminhamento para procedimentos mais elaborados, tais como a excisão controlada pela margem de incisão (cirurgia Mohs).
Biópsias
Como regra, é feita uma biópsia primeiro se houver suspeita de um tumor de pele. No caso de pequenos tumores, o procedimento mais simples é uma biopsia excisional; se se suspeitar de melanoma maligno, deve ser tentada a excisão total – sempre que possível -. Embora preocupações anteriores de que a biopsia incisional promovesse possíveis metástases não tenham agora sido confirmadas em vários estudos [2], a excisão completa destas lesões permite um diagnóstico histológico e uma avaliação muito mais fiável da profundidade da penetração ou da fase do tumor.
Em casos de suspeita clínica de carcinoma basocelular ou para diferenciar a queratose actínica (lesão pré-cancerosa) do carcinoma espinocelular, uma biópsia por punção ou raspagem é suficiente na maioria dos casos. A biopsia do punção pode ser realizada rapidamente; para uma avaliação histológica adequada, deve ser utilizado o maior punção possível, mas pelo menos um punção de 4 mm. Os defeitos podem ser fechados com esteristrips ou com suturas de um único botão. Estudos demonstraram que as cicatrizes das biópsias de perfuração >4 mm tornam-se mais bonitas quando o defeito é suturado [3]. Como um truque para poupar tempo, os buracos de perfuração também podem ser fechados com um único ponto duplo cruzado. É importante que quando a biópsia do punção é realizada, o local da pele seja arrastado para fora, através das linhas de clivagem da pele, resultando num defeito oval que é muito mais fácil de fechar.
Para o diagnóstico histológico de um tumor epitelial, pode também ser suficiente uma biopsia de raspagem. Isto pode ser feito, por exemplo, com uma cureta de anel ou com uma lâmina flexível (dermablade). A hemostasia é então realizada com solução de cloreto de alumínio a 30% ou com solução de ferro III. Esta técnica poupa tempo; no entanto, há que ter o cuidado de assegurar que uma amostra de biopsia suficientemente profunda seja levada para avaliação histológica. Se apenas as crostas forem biopsiadas, nenhuma declaração pode ser feita sobre a dignidade do tumor.
Uma biópsia demasiado superficial também não permite qualquer afirmação sobre a invasividade do tumor. Além disso, a biopsia de raspagem dificulta ocasionalmente a posterior excisão total do tumor – por um lado, o local da biopsia deixa muitas vezes de ser facilmente reconhecível mais tarde e, por outro lado, a excisão posterior é frequentemente maior devido à cicatriz mais extensa da biopsia de raspagem. Por conseguinte, se possível, é sempre preferível efectuar uma biopsia por punção no diagnóstico de tumores cutâneos.
Tumores pigmentados e nevos de células de nevos também podem, em princípio, ser completamente excisados por meio da excisão da barba, o que dá mesmo melhores resultados cosméticos em certas partes do corpo (por exemplo, nas costas). No entanto, esta técnica deve ser reservada a médicos experientes, pois caso contrário existe um grande risco de que a lesão não seja removida até à sua base. Por um lado, isto complica a avaliação histológica e, por outro, leva a recorrências, que podem ser difíceis de distinguir histologicamente de um pseudomelanoma.
Excisões simples
A maioria dos tumores de pele pode ser tratada curativamente através de uma simples excisão com uma margem de segurança. Não há consenso na literatura sobre o tamanho das margens de segurança necessárias para taxas de recorrência mais baixas. Isto depende principalmente do tipo de tumor e da localização. No caso de carcinoma basocelular nodular, uma distância de segurança de 4 mm em todos os lados em tecidos saudáveis é geralmente suficiente. Para tumores infiltrativos (por exemplo, carcinoma cirrótico basocelular, carcinoma micronodular basocelular, etc.) a margem de segurança para taxas de cura de 95% teria de ser de 13-15 mm [4]. Nestes casos, é normalmente recomendada a cirurgia de Mohs, que permite margens de segurança significativamente mais pequenas com taxas de recorrência mais baixas. Para o carcinoma espinocelular, a distância de segurança lateral deve ser de 6-10 mm, dependendo do grau de diferenciação [5]. Os tumores de pele pigmentados devem ser totalmente excisados com uma margem de segurança estreita. Se um melanoma maligno for então revelado histologicamente, deve ser feita uma nova análise com uma distância de segurança de 1-2 cm e, se necessário, uma biopsia do gânglio linfático sentinela, dependendo da profundidade de penetração do melanoma [6]. Mesmo que haja uma elevada suspeita clínica de melanoma maligno, a excisão não deve ser realizada principalmente com uma margem de segurança, pois isso tornaria impossível ou mais difícil e menos precisa qualquer biopsia do gânglio linfático sentinela.
Corte
Para excisões em forma de fuso, a incisão deve ser sempre feita na direcção das linhas divisórias da pele. Em diferentes livros de texto há por vezes esquemas diferentes com estas linhas de clivagem de pele. É portanto sempre aconselhável verificar com os dedos em que direcção a tensão mais alta está presente antes de injectar o anestésico local. Nas extremidades, as linhas de excisão devem normalmente ser axiais ou em forma de S, em contraste com muitos esquemas publicados. No rosto, as rugas mímicas servem de ajuda. Em caso de dúvida, é aconselhável que o achado ao longo do seu limite e só depois se acrescente a ele para formar um defeito em forma de fuso quando se tornar aparente em que direcção a excisão redonda será alongada. Nas proximidades de arestas livres (por exemplo, boca, narinas, pálpebras) é extremamente importante que a incisão seja feita em ângulo recto com esta aresta livre, caso contrário será distorcida, conduzindo a resultados estéticos muito desfavoráveis.
Defeito de fecho
O defeito é normalmente fechado em várias camadas no caso de excisões em forma de fuso. Uma sutura subcutânea é colocada em primeiro lugar, o que, estritamente falando, é na realidade mais uma sutura subcutânea/cutânea. Isto reduz a tensão e leva a uma melhor eversão da borda da ferida. É importante escolher o material de sutura apropriado – em áreas onde cicatrizes largas resultam frequentemente de tensão cutânea, deve ser escolhida uma sutura absorvível com um longo tempo de reabsorção. Isto pode permitir que a cicatriz seja mais avançada no processo de cura e maturação até a sutura subcutânea já não ajudar a reduzir a tensão.
Segue-se uma fina adaptação dos bordos da ferida com uma sutura cutânea, que também serve para parar a hemorragia. Para belos resultados cosméticos, é crucial que as bordas da ferida sejam precisamente adaptadas com a sutura cutânea sem degraus e que a punção seja feita perto da borda da ferida. Além disso, os resultados são mais bonitos em muitas partes do corpo se as extremidades da ferida forem invertidas durante o encerramento. Isto pode ser conseguido por um lado através do posicionamento correcto da sutura subcutânea, e por outro lado também através de diferentes técnicas de sutura (por exemplo, sutura Donati ou sutura de colchão). (Fig. 1). No decurso da cicatrização, cada cicatriz contrai-se, pelo que o encerramento de uma ferida essencialmente plana resulta frequentemente numa cicatriz retraída, enquanto que o encerramento de uma ferida invertida, principalmente um pouco abaulada, acaba por resultar numa cicatriz plana. Se a ferida já estiver fechada sem tensão através da sutura subcutânea, a sutura da pele pode, normalmente, ser efectuada com uma sutura contínua. Esta técnica permite, antes de mais, poupar tempo e, muitas vezes, obter resultados estéticos mais agradáveis, especialmente quando a sutura é colocada intracutaneamente. Existem também técnicas de sutura contínua que permitem uma boa hemostasia dos bordos da ferida através do laço da sutura à volta da ferida (Fig. 2). No entanto, possíveis complicações (deiscência de sutura, infecções de feridas, hemorragias pós-operatórias) são mais difíceis de tratar com técnicas de sutura contínua, uma vez que toda a sutura tem normalmente de ser aberta.
Plásticos de retalho e transplantes de pele
Se for possível fechar um defeito adicionando-o a um defeito em forma de fuso e adaptando directamente os bordos da ferida sem distorcer as estruturas circundantes, este é o método preferido. O fecho directo da ferida é o tratamento mais rápido e confortável para o paciente, o mais rentável e geralmente dá os melhores resultados estéticos. No entanto, se o encerramento do defeito já não for possível devido ao tamanho do defeito ou ao resultado estético, são utilizados enxertos de retalho ou de pele. Muitas cirurgias plásticas simples de retalho também podem ser realizadas na prática com a experiência apropriada. Estes incluem, por exemplo, defeitos na área da testa, que podem ser fechados com uma O-Z-plastia ou uma O-T-plastia. Ou defeitos na área do templo, que podem ser fechados com uma argamassa rotativa ou com uma argamassa de transposição. Um transplante de pele com plena espessura também pode ser bem realizado na prática. Em muitos locais, um enxerto de pele cheia dá um resultado estético muito bom, por exemplo, na área da ponta do nariz ou do templo. Os enxertos de pele de espessura total são normalmente menos bonitos em áreas convexas como a bochecha ou a testa. Contudo, antes da cirurgia de retalho ou transplante de pele, é essencial assegurar que o tumor foi completamente removido pelo processamento histológico da margem de incisão.
Excisão controlada micrograficamente
Para muitos tumores, faz mais sentido tratá-los principalmente com cirurgia micrograficamente controlada. Por um lado, a cirurgia clássica de Mohs pode ser utilizada para isto. Neste procedimento, o tumor é excisado e imediatamente a seguir processado histologicamente através de um procedimento especial por meio de exame de secção congelada, de tal forma que toda a margem de incisão lateral e profunda possa ser avaliada histologicamente. A avaliação histológica é realizada pelo próprio dermatosurgião, podendo-se assim obter a maior precisão na localização de quaisquer partes tumorais que formem margens, o que por sua vez resulta nos menores defeitos de excisão possíveis. Contudo, esta técnica é reservada a centros especializados que têm a opção de tratamento cirúrgico e exame histológico sob o mesmo tecto.
Por outro lado, existe a opção de excisão em duas fases, em que o defeito de excisão é tratado com um curativo de suporte enquanto o excisado é processado por um laboratório de dermatohistopatologia sob controlo da margem de incisão. A reexcisão ou o encerramento da ferida é feita alguns dias após este resultado estar disponível. Esta técnica deve ser reservada principalmente para tumores difíceis de avaliar histologicamente, para tumores melanocíticos no rosto, e em situações em que o encaminhamento para um centro especializado em cirurgia de Mohs não é possível.
Ambos os métodos de excisão micrograficamente controlados têm em comum que a taxa de recorrência dos tumores pode ser significativamente reduzida através do exame completo de toda a margem de incisão. Nos carcinomas basocelulares nodulares, por exemplo, são encontradas taxas de cura de aproximadamente 95% com excisão simples com uma margem de segurança de 4 mm. Com a cirurgia controlada pela margem de incisão, estas podem ser aumentadas para 99% [4].
A diferença nas taxas de recorrência é ainda mais clara no caso de tumores recorrentes: Aqui, as recidivas ocorrem em até 17% dos casos com excisão normal com uma margem de segurança de 4-5 mm, enquanto que estas podem ser reduzidas para 3-4% com cirurgia de Mohs [7]. Ao mesmo tempo, a utilização de cirurgia controlada pela margem de incisão resulta em defeitos de excisão menores, uma vez que podem ser seleccionadas distâncias de segurança mais pequenas. Esta vantagem entra em jogo especialmente na cirurgia clássica de Mohs, onde as excisões são avaliadas pelo próprio dermatosurgião e as reexcisões podem ser feitas com a precisão correspondente.
Devido ao esforço adicional necessário para uma cirurgia com margem de incisão controlada, não pode ser efectuada em todos os tumores epiteliais (carcinoma basocelular, carcinoma espinocelular). Deve ser utilizada principalmente quando o tumor é difícil de localizar ou quando a reconstrução com uma flapplastia é necessária para obter o menor defeito de excisão possível que esteja seguramente livre de tumor. Também está indicada para tumores que são clinicamente muito difíceis de delimitar ou para tumores que apresentam um padrão de crescimento particularmente agressivo ou que tendem a recidivar mais frequentemente (por exemplo, carcinomas basocelulares infiltrativos, invasão perineural, localização na zona H da face, diâmetro superior a 2 cm, etc., ver Visão geral 1). Para estes tumores, o tratamento cirúrgico no consultório é menos adequado e deve ser considerada a possibilidade de encaminhamento para um centro dermatocirúrgico.
No caso dos tumores melanocíticos, há cada vez mais provas de que a excisão controlada por margem de incisão dos melanomas do lentigo maligno facial resulta em menos recorrências do que a excisão com margens de segurança fixas. Este facto deve-se provavelmente à difícil demarcação clínica destes tumores na pele com lesões ligeiras. Para estas entidades, a excisão em duas fases com controlo da margem de incisão na incisão em parafina é mais adequada, uma vez que também é mais fácil realizar uma coloração especial. O mesmo se aplica a outros tumores mais raros, como o dermatofibrossarcoma protuberante (DFSP) ou o carcinoma anexial microcístico, para os quais é possível obter margens de segurança significativamente mais pequenas, com taxas de recorrência mais baixas, graças à cirurgia de incisão com margens controladas.
Mensagens Take-Home
- No caso dos tumores epiteliais (carcinoma basocelular, carcinoma espinocelular), o diagnóstico é geralmente confirmado primeiro por uma biopsia. Em caso de suspeita de melanoma maligno, deve ser tentada a excisão total. Isto permite um diagnóstico histológico mais fiável.
- O defeito é normalmente fechado em várias camadas no caso de excisões em forma de fuso. Uma sutura subcutânea é colocada em primeiro lugar para reduzir a tensão. Em áreas onde cicatrizes largas resultam frequentemente de tensão cutânea, uma sutura absorvível com um longo tempo de reabsorção deve ser escolhida para este fim.
- Muitas plásticas de retalho simples podem ser efectuadas com a experiência adequada.
ser realizado na prática. Em muitos locais, um enxerto cutâneo de plena espessura dá um bom resultado estético, enquanto que os enxertos cutâneos de plena espessura em áreas convexas como a bochecha ou a testa não são recomendados. - Centros especializados realizam excisões controladas por micrografia, seja com cirurgia clássica Mohs ou excisão em duas fases.
Com ambos os métodos, a taxa de recorrência de tumores pode ser significativamente reduzida devido ao exame completo de toda a margem da incisão.
A cirurgia de Mohs na secção congelada tem vantagens em termos de precisão e de conforto para o doente.
Bibliografia com o autor
InFo ONKOLOGIE & HÄMATOLOGIE 2023; 11(2): 10–13
