Opções terapêuticas actuais

A heterogeneidade da artrite psoriásica (PsA) sugere um elevado número de manifestações não diagnosticadas. A orientação é fornecida pelos critérios de classificação CASPAR. Os conceitos terapêuticos devem ser multimodais – apoiados por um amplo espectro de fármacos, que é aqui sistematizado.

A artrite psoriásica (PsA) é uma doença reumática inflamatória que afecta homens e mulheres em proporções iguais (1:1) e apresenta cursos heterogéneos [1]. PsA costumava ser considerada a “meia-irmã” da artrite reumatóide (AR), mas agora a patogénese e as citocinas pró-inflamatórias envolvidas (factor de necrose tumoral-α (TNF-α), interleucina (IL)-12/23, interleucina (IL)-17, fosfodiesterase (PDE)-4) sugerem uma ligação mais estreita tanto aos espondilo-artríticos seronegativos como às síndromes autoinflamatórias [1].

Dados de estudos epidemiológicos anteriores sugeriram que a PsA se manifesta em 7-20% dos doentes com psoríase vulgar (PsO) [2]. Dados mais recentes assumem uma maior prevalência de infecção articular (cerca de 30%) e sublinham que, devido à heterogeneidade da doença, existe um elevado número de manifestações não diagnosticadas [2]. Por conseguinte, é crucial uma boa cooperação interdisciplinar entre dermatologistas e reumatologistas. Os procedimentos de rastreio adequados, por exemplo, através de questionários normalizados e consultas conjuntas, são importantes para assegurar o diagnóstico precoce e o início da terapia.

Fenótipos PsA

Moll e Wright descreveram cinco subtipos de PsA, dependendo da sua manifestação dominante [3]. Distinguiram entre uma forma simétrica, que se assemelha à AR, e formas oligoarticulares, que ocorrem assimetricamente com ou sem envolvimento axial. Existem também formas mono ou oligoarticulares de progressão, que se assemelham à artrite úrica com envolvimento do dedo grande do pé ou das grandes articulações (joelho, OSG), bem como formas semelhantes à artrose, que afectam particularmente as articulações interfalangeais distais (DIP).

Os critérios de classificação CASPAR (Tab. 1) e os critérios de classificação ASAS para a espondilartrose periférica (Tab. 2 ), que são concebidos principalmente para estudos clínicos, fornecem orientação no diagnóstico da PsA.

Decisivo para a terapia de PsA é, além da extensão e forma da psoríase, o padrão de envolvimento articular ( axial, periférico) bem como a enthesitis (fig. 1) e a dactilite (fig. 2) tipicamente ocorrendo em PsA, e possivelmente também outras manifestações extra-articulares como a uveíte.

Opções terapêuticas actuais para as diferentes formas de PsA

A terapia da artrite psoriásica baseia-se nas actuais directrizes da Liga Europeia Contra o Reumatismo [4] (EULAR) e nas directrizes do grupo conjunto de peritos para PsO e PsA: Grupo de Investigação e Avaliação da Psoríase e Artrite Psoriásica (GRAPPA).

O objectivo da terapia deve ser a remissão clínica e laboratorial da doença dentro de três a seis meses, embora os resultados de actividade para PsA sejam muitas vezes mais difíceis de aplicar do que para RA [6].

Em princípio, a principal sintomatologia é decisiva para a escolha do agente terapêutico. Os cursos suaves com artralgias intermitentes e/ou artrites que afectam apenas algumas articulações podem ser tratados com sucesso com AINEs e injecções intra-articulares adicionais de glucocorticóides [4,5]. A infiltração local de glucocorticóides também pode ser tentada primeiro para inflamação periarticular das articulações dos dedos ou dedos dos pés (dactilite). No caso de oligo- ou poliartrite e/ou dactilite persistentes, bem como no caso de factores prognósticos desfavoráveis, em particular alterações estruturais já radiologicamente detectáveis, a terapêutica básica convencional (cDMARD, por exemplo MTX, leflunomida, salazopirina) é a terapia de escolha [4]. Infelizmente, o nível de evidência para a terapia com cDMARD baseia-se em dados escassos e há uma falta de grandes ensaios controlados aleatorizados que demonstrem os benefícios dos cDMARD.

Se a pele e as articulações forem afectadas, o metotrexato (MTX) é normalmente utilizado como agente terapêutico inicial numa dose de 15 mg/semana s.c. [4,5]. Isto baseia-se numa boa experiência clínica e numa elevada taxa de aderência. Sob substituição adequada do ácido fólico e com boa tolerância, é possível um aumento de dose até 25 mg/semana, dependendo da actividade da artrite periférica e da extensão da psoríase [4,5].

Um estudo mostrou que 22% dos pacientes com MTX atingiram baixa actividade da doença após três meses [7], enquanto um estudo anterior não mostrou qualquer efeito claro sobre a artrite periférica [8]. É pouco provável que o envolvimento axial seja afectado pelo MTX. Se o envolvimento das articulações periféricas dominar e a intolerância ao MTX estiver presente, a leflunomida ou sulfassalazina pode ser usada como alternativa, mas ao contrário do MTX, estas têm pouco efeito no envolvimento da pele [4,5].

No fracasso do cDMARD, a eficácia tanto para PsO como para PsA foi demonstrada para todos os cinco bloqueadores TNF-α aprovados: Adalimumab, Certolizumab, Etanercept, Golimumab, Infliximab. Etanercept mostra uma resposta mais baixa ou atrasada em relação ao PsO em comparação com os outros [4,5]. Além disso, os inibidores de TNF-α são recomendados pela EULAR como tratamentos de primeira linha para a entesite refratária à AINE e o envolvimento axial [4], uma vez que os cDMARD carecem de eficácia nestes fenótipos de PsA e os dados de segurança disponíveis nos registos internacionais são mais extensos do que os das novas classes de agentes.

Novos alvos em PsA

O apremilast de DMARD sintético (ts), um inibidor de PDE-4 que é utilizado após falha da MTX em casos de actividade moderada da doença e especialmente em casos de contra-indicações à terapia biológica (comorbilidades, risco de infecção), é de particular importância [9]. Nos estudos actuais, foi demonstrado um efeito moderado na pele, infecção articular e entesite com um bom perfil de segurança e administração peroral [9]. Isto faz do apremilast uma terapia básica eficaz após os cDMARD e antes dos biólogos.

Finalmente, o bloqueio de IL-12/23 e IL-17 são alvos cruciais e potentes para inibir a actividade inflamatória da PsA, especialmente quando se trata de enthesitis e, para a IL-17, adicionalmente o envolvimento axial.

O inibidor de IL-12/23 ustekinumab é bem eficaz tanto na psoríase cutânea como no PsA activo não responde aos cDMARD [10]. Uma análise recente até mostrou superioridade do ustekinumab sobre o adalimumab no tratamento da entesite [11].

O inibidor secukinumab da IL-17 tem adicionalmente um bom efeito no envolvimento axial na PsA e pode, em alternativa, ser iniciado no bloqueador TNF-α, não alterando o modo de acção [12]. Segundo as recomendações GRAPPA, ao contrário das recomendações EULAR, estes medicamentos podem ser utilizados de forma equivalente aos bloqueadores TNF-α numa forma activa de PsA após falha de cDMARD e na entesite refratária às medidas locais e aos AINE [5]. Na prática clínica, são mais frequentemente considerados como biólogos de segunda linha quando o tratamento com bloqueadores TNF-α falhou e a mudança do modo de acção promete sucesso.

Observações finais

Temos agora acesso a uma vasta gama de medicamentos para o tratamento de PsA e podemos optimizar os resultados clínicos e definidos pelo paciente (qualidade de vida, dor, fadiga [Fatigue]) através da utilização orientada destas substâncias.

É necessário um conceito de terapia multimodal para PsA a fim de identificar comorbilidades potenciais (síndrome metabólica, doenças cardiovasculares, depressão) numa fase precoce e para melhorar o resultado a longo prazo (capacidade de trabalho, mortalidade).

Outros pilares importantes da terapia para manter e melhorar a função articular incluem tratamentos regulares de fisioterapia e terapia ocupacional, bem como instrução sobre protecção articular e educação do paciente, o que ajuda a educar os pacientes sobre a sua condição, bem como a sua auto-responsabilidade.
Finalmente, uma parte crucial de um conceito terapêutico abrangente é o intercâmbio interdisciplinar entre os dermatologistas e reumatologistas que tratam.

Mensagens Take-Home

O diagnóstico precoce e o tratamento da artrite psoriásica (PsA) é crucial para o resultado clínico e funcional.
A terapia de PsA depende da respectiva forma de manifestação e actividade da doença.
Os bloqueadores TNF-α continuam a ser altamente valorizados no tratamento das formas activas de PsA.
Os novos alvos promissores na terapia PsA são IL-12/23, IL-17 e PDE-4.

Literatura:

Ritchlin CT, et al: Artrite psoriásica, artigo de revisão. N Engl J Med 2017; 376: 957-970.
Eder L, et al: The incidence and risk factors for psoriatic artritis in patients with psoriasis: a prospective cohort study. Artrite Rheumatol 2016; 68: 915-923.
Moll JM, Wright V: Artrite psoriásica. Semin Arthritis Rheum 1973; 3: 55-78.
Gossec L, et al: European League Against Rheumatism (EULAR) recommendations for the management of psoriatic arthritis with pharmacological therapies: 2015 update. Ann Rheum Dis 2016; 75: 499-510.
Coates LC, et al: Group for Research and Assessment of Psoriasis and Psoriatic Arthritis: treatment recommendations for psoriatic arthritis 2015. Arthritis Rheumatol 2016; 68: 1060-1071.
Coates LC, Helliwell PS: Validação de critérios de actividade mínima da doença para a artrite psoriásica utilizando dados de ensaios intervencionais. Arthritis Care Res (Hoboken) 2010; 62: 965-969.
Coates LC, et al: Effect of tight control of inflammation in early psoriatic arthritis (TICOPA): um ensaio controlado multicêntrico, aberto, randomizado e randomizado no Reino Unido. Lancet 2015; 386: 2489-2498.
Kingsley GH, et al: Um ensaio aleatório controlado por placebo de metotrexato em artrite psoriásica. Reumatologia 2012; 51: 1368-1377.
Kavanaugh A, et al: Tratamento da artrite psoriásica num ensaio aleatório de fase 3, controlado por placebo com apremilast, um inibidor oral de fosfodiesterase 4. Ann Rheum Dis 2014; 73: 1020-1026.
Ritchlin C, et al: Eficácia e segurança do anticorpo monoclonal anti-IL-12/23 p40, ustekinumab, em doentes com artrite psoriásica activa, apesar da terapia convencional não biológica e biológica do factor de necrose tumoral: resultados de 6 meses e 1 ano da fase 3, ensaio PSUMMIT 2 multicêntrico, duplo-cego, controlado por placebo, aleatorizado. Ann Rheum Dis 2014; 73: 990-999.
Araujo EG, et al.: Ustekinumab é superior ao tratamento com inibidores de TNF na resolução da entesite em doentes com psA com entesite activa. Resultados do estudo da depuração enthesial na artrite psoriásica (ECLIPSA), antes da impressão (Resumo OP0217, EULAR 2017).
McInnes IB, et al: Eficácia e segurança da secukinumab, um anticorpo monoclonal totalmente humano anti-interleucina-17A, em doentes com artrite psoriásica moderada a grave: um ensaio de 24 semanas, aleatorizado, duplo-cego e controlado por placebo fase II prova de conceito. Ann Rheum Dis 2014; 73: 349-356.
Taylor W, et al: Critérios de classificação para a artrite psoriásica: desenvolvimento de novos critérios a partir de um grande estudo internacional. Arthritis Rheum. 2006; 54(8): 2665-2673.
Rudwaleit M, et al: The Assessment of SpondyloArthritis International Society Classification criteria for peripheral spondyloarthritis and for spondyloarthritis in general. Ann Rheum Dis. 2011; 70(1): 25-31.