La heterogeneidad de la artritis psoriásica (APs) sugiere un elevado número de manifestaciones sin diagnosticar. Los criterios de clasificación CASPAR proporcionan orientación al respecto. Los conceptos terapéuticos deben ser multimodales, con el apoyo de un amplio espectro de fármacos, que se sistematiza aquí.
La artritis psoriásica (APs) es una enfermedad reumática inflamatoria que afecta a hombres y mujeres en igual proporción (1:1) y muestra cursos heterogéneos [1]. La APs solía considerarse la “hermanastra” de la artritis reumatoide (AR), pero ahora la patogénesis y las citocinas proinflamatorias implicadas (factor de necrosis tumoral-α (TNF-α), interleucina (IL)-12/23, interleucina (IL)-17, fosfodiesterasa (PDE)-4) sugieren una conexión más estrecha tanto con las espondiloartritis seronegativas como con los síndromes autoinflamatorios [1].
Los datos de estudios epidemiológicos previos sugieren que la PsA se manifiesta en el 7-20% de los pacientes con psoriasis vulgar (PsO) [2]. Datos más recientes suponen una mayor prevalencia de la infección articular (alrededor del 30%) y destacan que, debido a la heterogeneidad de la enfermedad, existe un elevado número de manifestaciones no diagnosticadas [2]. En consecuencia, es crucial una buena cooperación interdisciplinar entre dermatólogos y reumatólogos. Unos procedimientos de detección adecuados, por ejemplo mediante cuestionarios normalizados y consultas conjuntas, son importantes para garantizar un diagnóstico precoz y el inicio de la terapia.
Fenotipos de la APs
Moll y Wright han descrito cinco subtipos de APs en función de su manifestación dominante [3]. Distinguieron entre una forma simétrica, que se asemeja a la AR, y las formas oligoarticulares, que se presentan de forma asimétrica con o sin afectación axial. También existen formas mono u oligoarticulares de progresión, que se asemejan a la artritis úrica con afectación del dedo gordo del pie o de las grandes articulaciones (rodilla, OSG), así como formas similares a la artrosis, que afectan sobre todo a las articulaciones interfalángicas distales (DIP).
Los criterios de clasificación CASPAR (Tab. 1) y los criterios de clasificación ASAS para la espondiloartritis periférica (Tab. 2 ), diseñados principalmente para estudios clínicos, proporcionan orientación en el diagnóstico de la APs.
Decisivo para la terapia de la APs es, además de la extensión y la forma de la psoriasis, el patrón de afectación articular ( axial, periférica), así como la entesitis (fig. 1) y la dactilitis (fig. 2) típicas de la APs, y posiblemente también otras manifestaciones extraarticulares como la uveítis.
Opciones terapéuticas actuales para las distintas formas de APs
La terapia de la artritis psoriásica se basa en las directrices actuales de la Liga Europea contra el Reumatismo [4] (EULAR) y en las directrices del grupo conjunto de expertos para la PsO y la PsA: Grupo para la Investigación y Evaluación de la Psoriasis y la Artritis Psoriásica (GRAPPA).
El objetivo de la terapia debe ser la remisión clínica y de laboratorio de la enfermedad en un plazo de tres a seis meses, aunque las puntuaciones de actividad para la APs suelen ser más difíciles de aplicar que para la AR [6].
En principio, la sintomatología principal es decisiva para la elección del agente terapéutico. Los cuadros leves con artralgias intermitentes y/o artritis que sólo afectan a unas pocas articulaciones pueden tratarse con éxito con AINE e inyecciones intraarticulares adicionales de glucocorticoides [4,5]. La infiltración local de glucocorticoides también puede probarse en primer lugar para la inflamación periarticular de las articulaciones de los dedos de las manos o de los pies (dactilitis). En caso de oligo- o poliartritis y/o dactilitis persistentes, así como en caso de factores pronósticos desfavorables, en particular cambios estructurales ya detectables radiológicamente, la terapéutica básica convencional (cDMARDs, por ejemplo MTX, leflunomida, salazopirina) es la terapia de elección [4]. Lamentablemente, el nivel de evidencia de la terapia con cDMARD se basa en datos escasos y faltan grandes ensayos controlados aleatorios que demuestren los beneficios de los cDMARD.
Si la piel y las articulaciones están afectadas, suele utilizarse metotrexato (MTX) como agente terapéutico inicial en una dosis de 15 mg/semana s.c. [4,5]. Esto se basa en una buena experiencia clínica y una alta tasa de adherencia. Bajo una adecuada sustitución por ácido fólico y con buena tolerancia, es posible un aumento de la dosis hasta 25 mg/semana, dependiendo de la actividad de la artritis periférica y de la extensión de la psoriasis [4,5].
Un estudio demostró que el 22% de los pacientes que recibieron MTX alcanzaron una baja actividad de la enfermedad al cabo de tres meses [7], mientras que un estudio anterior no mostró ningún efecto claro sobre la artritis periférica [8]. Es poco probable que la afectación axial se vea influida por el MTX. Si predomina la afectación articular periférica y existe intolerancia al MTX, pueden utilizarse como alternativas la leflunomida o la sulfasalazina, pero a diferencia del MTX, éstas tienen poco efecto sobre la afectación cutánea [4,5].
En caso de fracaso de los cDMARD, se ha demostrado la eficacia tanto para la PsO como para la PsA de los cinco bloqueantes del TNF-α aprobados: Adalimumab, Certolizumab, Etanercept, Golimumab, Infliximab. El etanercept muestra una respuesta inferior o retardada con respecto a la PsO en comparación con los demás [4,5]. Además, los inhibidores del TNF-α están recomendados por la EULAR como tratamientos de primera línea para la entesitis refractaria a los AINE y la afectación axial [4], ya que los cDMARD carecen de eficacia en estos fenotipos de la APs y los datos de seguridad disponibles procedentes de registros internacionales son más amplios que los de las nuevas clases de agentes.
Nuevos objetivos en la APs
Reviste especial importancia el DMARD sintético dirigido (ts) apremilast, un inhibidor de la PDE-4 que se utiliza tras el fracaso del MTX en casos de actividad moderada de la enfermedad y especialmente en casos de contraindicaciones a la terapia biológica (comorbilidades, riesgo de infección) [9]. En los estudios actuales, se demostró un efecto moderado sobre la piel, la infección articular y la entesitis, con un buen perfil de seguridad y administración peroral [9]. Esto convierte al apremilast en una terapia básica eficaz después de los CDMARD y antes de los biológicos.
Por último, el bloqueo de la IL-12/23 y la IL-17 son dianas cruciales y potentes para inhibir la actividad inflamatoria de la APs, especialmente en lo que se refiere a la entesitis y, en el caso de la IL-17, adicionalmente a la afectación axial.
El inhibidor de la IL-12/23 ustekinumab es muy eficaz tanto en la psoriasis cutánea como en la APs activa que no responde a los MDMARDs [10]. Un análisis reciente demostró incluso la superioridad del ustekinumab sobre el adalimumab en el tratamiento de la entesitis [11].
El inhibidor de la IL-17 secukinumab tiene además un buen efecto sobre la afectación axial en la APs y puede iniciarse alternativamente en caso de fallo del bloqueante del TNF-α para cambiar el modo de acción [12]. Según las recomendaciones del GRAPPA, a diferencia de las recomendaciones de la EULAR, estos fármacos pueden utilizarse de forma equivalente a los bloqueantes del TNF-α en una forma activa de APs tras el fracaso de los cDMARD y en la entesitis refractaria a las medidas locales y a los AINE [5]. En la práctica clínica, se consideran más a menudo como productos biológicos de segunda línea cuando el tratamiento con bloqueantes del TNF-α ha fracasado y cambiar el modo de acción promete éxito.
Observaciones finales
Ahora tenemos acceso a una amplia gama de medicamentos para el tratamiento de la APs y podemos optimizar los resultados clínicos y definidos por el paciente (calidad de vida, dolor, fatiga [Fatigue]) mediante el uso selectivo de estas sustancias.
Se requiere un concepto de terapia multimodal para la APs con el fin de identificar posibles comorbilidades (síndrome metabólico, enfermedades cardiovasculares, depresión) en una fase temprana y mejorar los resultados a largo plazo (capacidad laboral, mortalidad).
Otros pilares importantes de la terapia para mantener y mejorar la función articular son los tratamientos regulares de fisioterapia y terapia ocupacional, así como la instrucción en la protección de las articulaciones y la educación del paciente, que ayuda a educar a los pacientes sobre su enfermedad así como sobre su propia responsabilidad.
Por último, una parte crucial de un concepto de terapia integral es el intercambio interdisciplinar entre los dermatólogos y reumatólogos tratantes.
Mensajes para llevarse a casa
- El diagnóstico y el tratamiento precoces de la artritis psoriásica (APs) son cruciales para el resultado clínico y funcional.
- La terapia de la APs depende de la forma respectiva de manifestación y de la actividad de la enfermedad.
- Los bloqueantes del TNF-α siguen siendo muy valorados en el tratamiento de las formas activas de la APs.
- Las nuevas dianas prometedoras en la terapia de la PsA son la IL-12/23, la IL-17 y la PDE-4.
Literatura:
- Ritchlin CT, et al: Artritis psoriásica, artículo de revisión. N Engl J Med 2017; 376: 957-970.
- Eder L, et al: Incidencia y factores de riesgo de la artritis psoriásica en pacientes con psoriasis: un estudio prospectivo de cohortes. Arthritis Rheumatol 2016; 68: 915-923.
- Moll JM, Wright V: Artritis psoriásica. Semin Arthritis Rheum 1973; 3: 55-78.
- Gossec L, et al: Recomendaciones de la Liga Europea contra el Reumatismo (EULAR) para el tratamiento de la artritis psoriásica con terapias farmacológicas: actualización de 2015. Ann Rheum Dis 2016; 75: 499-510.
- Coates LC, et al: Grupo para la Investigación y Evaluación de la Psoriasis y la Artritis Psoriásica: recomendaciones de tratamiento para la artritis psoriásica 2015. Arthritis Rheumatol 2016; 68: 1060-1071.
- Coates LC, Helliwell PS: Validación de los criterios de actividad mínima de la enfermedad para la artritis psoriásica mediante datos de ensayos de intervención. Arthritis Care Res (Hoboken) 2010; 62: 965-969.
- Coates LC, et al: Effect of tight control of inflammation in early psoriatic arthritis (TICOPA): a UK multicentre, open-label, randomised controlled trial. Lancet 2015; 386: 2489-2498.
- Kingsley GH, et al: Un ensayo aleatorizado controlado con placebo de metotrexato en la artritis psoriásica. Reumatología 2012; 51: 1368-1377.
- Kavanaugh A, et al: Tratamiento de la artritis psoriásica en un ensayo de fase 3 aleatorizado y controlado con placebo con apremilast, un inhibidor oral de la fosfodiesterasa 4. Ann Rheum Dis 2014; 73: 1020-1026.
- Ritchlin C, et al: Eficacia y seguridad del anticuerpo monoclonal anti-IL-12/23 p40, ustekinumab, en pacientes con artritis psoriásica activa a pesar del tratamiento convencional no biológico y biológico contra el factor de necrosis tumoral: resultados a 6 meses y 1 año del ensayo de fase 3, multicéntrico, doble ciego, controlado con placebo y aleatorizado PSUMMIT 2. Ann Rheum Dis 2014; 73: 990-999.
- Araujo EG, et al.: Ustekinumab es superior al tratamiento con inhibidores del TNF en la resolución de la entesitis en pacientes con APs con entesitis activa. Results from the enthesial clearance in psoriatic arthritis (ECLIPSA) study, ahead of print (Resumen OP0217, EULAR 2017).
- McInnes IB, et al: Eficacia y seguridad del secukinumab, un anticuerpo monoclonal anti-interleucina-17A totalmente humano, en pacientes con artritis psoriásica de moderada a grave: un ensayo de prueba de concepto de fase II de 24 semanas, aleatorizado, doble ciego y controlado con placebo. Ann Rheum Dis 2014; 73: 349-356.
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PRÁCTICA DERMATOLÓGICA 2017; 27(5): 4-7