No Simpósio da AbbVie, integrado no Congresso SGDV 2024, o Prof. Dr. Curdin Conrad (CHUV Lausanne) e o Prof. Dr. Kilian Eyerich (Universidade de Friburgo, Alemanha) debateram, entre outros, o conceito de “Happy Patient, Happy Doctor? O foco foi a dermatite atópica (DA) e a psoríase (PsO), duas doenças inflamatórias crónicas da pele que são física e psicologicamente stressantes [1, 2].
O conceito “Happy Patient, Happy Doctor?” levanta a questão de saber se o objetivo de ter doentes felizes pode realmente ser alcançado e quais são os aspectos mais importantes a considerar para o conseguir. No debate, os especialistas avaliaram a melhor forma de avaliar o stress do doente e o que deve ser considerado na escolha de um método de tratamento.
Como se pode registar de forma significativa o stress dos doentes com DA?
Discussão Prof. Eyerich e Prof. Conrad:
O bem-estar dos doentes deve ser considerado de forma mais abrangente. No caso da DA, para além dos sintomas cutâneos, isto inclui o prurido, a insónia e a estigmatização – todos eles com um enorme impacto na vida e na satisfação das pessoas afectadas [3]. A imagem clássica aqui é a “ponta do icebergue”: muitas vezes só se vêem os sintomas cutâneos, enquanto muitos outros fardos se escondem por baixo (Fig. 1). O conceito de “doente feliz” deve, por isso, considerar mais do que apenas as pontuações EASI*. De acordo com a iniciativa HOME*, existem várias áreas como “sinais clínicos da doença”, “sintomas relatados pelos doentes”, “controlo da doença a longo prazo” e “qualidade de vida” para avaliar o peso da doença da DA [4].
Fig. 1: A DA pode afetar muitos aspectos da vida dos doentes, mas nem todos os efeitos são visíveis [3, 5-7]. QdV = qualidade de vida.
Quais são as diferentes classificações abrangidas pelos diferentes domínios da iniciativa HOME?
Discussão Prof. Eyerich e Prof. Conrad:
As pontuações clássicas, como o EASI, medem os sinais clínicos visíveis da doença, como a vermelhidão ou a espessura da pele [4]. Para os sintomas comunicados pelos doentes, a iniciativa HOME recomenda o POEM* ou o Itch NRS* [4]. O Itch NRS é muito útil porque é rápido e fácil de utilizar. Por exemplo, pode perguntar às pessoas afectadas: “Qual foi a intensidade da sua comichão nas últimas 24 horas, numa escala de 0 a 10?” Isto é fácil de compreender e dá-lhe uma imagem clara. Quando se trata de qualidade de vida, as coisas complicam-se mais. O DLQI* é frequentemente utilizado para medir a qualidade de vida das pessoas afectadas [4]. No entanto, também tem pontos fracos, especialmente para os doentes mais velhos ou para os que estão socialmente isolados, e a pontuação não é frequentemente utilizada fora dos grandes centros. Apesar destas limitações, o DLQI permite comparações a longo prazo da qualidade de vida ao longo de muitos anos. Por último, existe a monitorização da doença a longo prazo, para a qual estão disponíveis instrumentos como o RECAP* e o ADCT*, mas que raramente são utilizados regularmente na prática [4].
Finalmente, que critérios indicam que o objetivo da terapia foi alcançado?
Discussão Prof. Eyerich e Prof. Conrad:
Existem várias abordagens neste domínio, como a atividade mínima da doença (MDA) ou o tratamento até ao objetivo (T2T ) [8, 9]. A MDA considera tanto a gravidade objetiva da doença como o bem-estar subjetivo do doente. Nesta abordagem, os doentes são avaliados após três meses para um objetivo a curto prazo e após seis meses para um objetivo a longo prazo [9]. Deste modo, é possível avaliar se a terapêutica é bem sucedida ou se são necessários ajustamentos. A abordagem MDA numa doença como a DA faz sentido, uma vez que a maioria dos doentes não atinge a remissão completa. No entanto, trata-se de um conceito complexo que precisa de ser continuamente desenvolvido e reavaliado. Isto também levanta a questão: o que acontece se o objetivo da MDA não for alcançado?
Porque é que várias áreas precisam de ser melhoradas para reduzir o peso da doença de Alzheimer para os doentes?
Discussão Prof. Eyerich e Prof. Conrad:
[10]Os estudos mostram que a redução do prurido desempenha um papel importante na melhoria da qualidade de vida dos doentes com DA. [10] Mesmo que os sintomas cutâneos estejam amplamente controlados (EASI 90-100), a qualidade de vida dos doentes pode ser prejudicada se o prurido persistir (WP-NRS 2-10). Por conseguinte, tanto os sintomas cutâneos como o prurido devem ser avaliados regularmente. [11] Os dados mostram que um EASI 90 e WP-NRS 0/1 podem ser significativamente melhorados e mantidos ao longo de 140 semanas com upadacitinib (RINVOQ®) em comparação com placebo . No entanto, com os JAKi, o perfil de risco-benefício deve ser sempre considerado. [12] Uma análise recente sobre um período de tratamento de até 5 anos confirma o perfil benefício-risco favorável do upadacitinib no tratamento da DA e não revelou novos riscos de segurança. É importante monitorizar os riscos e informar bem os doentes sobre os mesmos. A decisão a favor dos JAKi deve basear-se sempre em factos concretos, como os factores clínicos, a idade e as comorbilidades.Para além dos pontos mencionados, que outros aspectos devem ser tidos em conta na escolha da terapêutica da DA?
Discussão Prof. Eyerich e Prof. Conrad:
A DA é uma doença muito heterogénea e uma abordagem terapêutica personalizada faz sentido neste caso. Embora uma abordagem padrão seja frequentemente suficiente para a PsO, o facto de diferentes vias de sinalização molecular desempenharem um papel na DA deve ser tido em conta. [13] A variedade de citocinas envolvidas – como a interleucina (IL)-4, IL-13, IL-31, TSLP, IFNγ e IL-22 – torna o tratamento mais complicado. Enquanto os produtos biológicos se ligam a citocinas ou receptores únicos e, por conseguinte, inibem quase completamente este alvo durante um período de tempo prolongado, a sinalização JAK está a jusante de múltiplas citocinas e a eficácia pode ser observada em doses que modulam parcial e reversivelmente múltiplas vias de sinalização [14, 15]. [16] As meta-análises em rede mostram que todos os novos medicamentos apresentam resultados comparáveis em termos de melhoria dos sintomas cutâneos e do prurido, pelo menos a curto prazo. Por conseguinte, a questão mantém-se: qual a melhor terapêutica para cada doente?
Tem-se registado um progresso constante no tratamento da PsO. Porque é que a intervenção precoce é importante na PsO?
Discussão Prof. Eyerich e Prof. Conrad:
[17]Os dados sobre o inibidor da IL-23 mostram que a intervenção precoce é crucial: a melhoria dos sintomas cutâneos é significativamente melhor se o tratamento for iniciado nos primeiros dois anos após o início da doença. <1, 1-5 oder>Outros dados sobre os inibidores da IL-17 também mostram diferenças entre os doentes com uma duração da doença de 5 anos, sendo que os doentes com uma duração mais longa da doença antes do tratamento apresentam uma maior probabilidade de recaída. [18] Este facto realça a importância potencial da intervenção precoce.Quais são as outras vantagens de um tratamento precoce?
Discussão Prof. Eyerich e Prof. Conrad:
Para além de melhorar os sintomas cutâneos, o tratamento precoce pode também reduzir o risco de comorbilidades, como as doenças cardiovasculares e a artrite psoriática [19, 20]. [21] Os tratamentos modernos, como os inibidores da IL-17 e da IL-23, oferecem um melhor perfil de risco-benefício a longo prazo para o tratamento da psoríase moderada a grave. No entanto, a questão fundamental continua a ser: que doentes devem ser iniciados precocemente? É rentável fazer isto para todos? Os especialistas que tratam os doentes têm o cuidado de fazer o que é melhor para eles sem se preocuparem demasiado com os aspectos económicos.
Conclusão
A discussão deixou claro que o tratamento da DA e da PsO continua a colocar desafios complexos e que o bem-estar subjetivo dos doentes deve ser tido em conta no planeamento e na avaliação da terapêutica. Enquanto a DA exige que se pense para além das pontuações objectivas e que se tenha mais em conta a qualidade de vida e o prurido, a intervenção precoce na PsO é fundamental para permitir a remissão completa e a prevenção de comorbilidades.
* Abreviaturas: ADCT = Atopic Dermatitis Control Test; DLQI = Dermatology Life Quality Index; EASI = Eczema Area and Severity Index; HOME = Harmonising Outcome Measures for Eczema; Itch NRS = Itch Numerical Rating Scale; POEM = Patient Oriented Eczema Measure; RECAP = Recapof Atopic Eczema.
Breve informação técnica RINVOQ® e SKYRIZI®
Este artigo foi produzido com o apoio financeiro da AbbVie AG, Alte Steinhauserstrasse 14, 6330 Cham.
CH-ABBV-240123 01/2025 Este artigo foi publicado em alemão.
Literatura
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3 Drucker, A.M., et al, The Burden of Atopic Dermatitis: Summary of a Report for the National Eczema Association. J Invest Dermatol, 2017. 137(1): p. 26-30.
4. Harmonização das Medidas de Resultados para o Eczema (HOME). Página inicial. http://www.homeforeczema.org/ [Last accessed September 2024]. .
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9 Silverberg, J.I., et al, Combining treat-to-target principles and shared decision-making: International expert consensus-based recommendations with a novel concept for minimal disease activity criteria in atopic dermatitis. J Eur Acad Dermatol Venereol, 2024.
10 Reich, K., et al, Higher levels of response on clinical atopic dermatitis severity measures are associated with meaningful improvements in patient-reported symptom and quality of life measures: Análise integrada de três ensaios de fase 3 com upadacitinib. J Eur Acad Dermatol Venereol, 2023.
11. Silverberg JI, et al. Efficacy and Safety of Upadacitinib Through 140 Weeks in Adolescents and Adults with Moderate-to-Severe Atopic Dermatitis: Phase 3 Randomised Clinical Trial Results (Eficácia e segurança do upadacitinib ao longo de 140 semanas em adolescentes e adultos com dermatite atópica moderada a grave: resultados de ensaios clínicos aleatórios de fase 3). Apresentação oral, apresentada na Academia Europeia de Dermatologia e Venereologia (EADV). outubro de 2023. resumo 4392.
12 Bunick C, et al, Long-term 5-year safety of upadacitinib in atopic dermatitis: an integrated analysis including over 7000 patient-years of exposure, Revolutionizing Atopic Dermatitis (RAD), Virtual, 10 December 2023.
13 Guttman-Yassky, E., et al, The role of Janus kinase signalling in the pathology of atopic dermatitis. J Allergy Clin Immunol, 2023. 152(6): p. 1394-1404.
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16 Silverberg, J.I., et al, Comparative Efficacy of Targeted Systemic Therapies for Moderate to Severe Atopic Dermatitis without Topical Corticosteroids: Systematic Review and Network Meta-analysis. Dermatol Ther (Heidelberg), 2022. 12(5): p. 1181-1196.
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19 Choi, H., et al, Treatment of Psoriasis With Biologic Therapy Is Associated With Improvement of Coronary Artery Plaque Lipid-Rich Necrotic Core: Results From a Prospective, Observational Study. Circ Cardiovasc Imaging, 2020. 13(9): p. e011199.
20 Singla, S., et al, Association between biological immunotherapy for psoriasis and time to incident inflammatory arthritis: a retrospective cohort study. Lancet Rheumatol, 2023. 5(4): p. e200-e207.
21 Armstrong, A.W., et al, Long-Term Benefit-Risk Profiles of Treatments for Moderate-to-Severe Plaque Psoriasis: A Network Meta-Analysis. Dermatol Ther (Heidelberg), 2022. 12(1): p. 167-184.
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