As perturbações de crescimento estimulante ocorrem após qualquer fractura meta-diafisária na infância. Normalmente levam a um aumento da duração do crescimento e podem durar até dois anos. As perturbações inibitórias do crescimento são mais comuns nas extremidades inferiores.
A maioria das fracturas em crianças não são diferentes das fracturas em adultos, embora as fracturas ósseas no esqueleto em crescimento tenham algumas características especiais. O osso infantil é mais macio e parte-se mais facilmente do que o osso cortical adulto. Consequentemente, as fracturas também ocorrem mais rapidamente em acidentes com baixo consumo de energia. O periósteo é muito mais espesso e forte na criança e normalmente ainda mantém as extremidades dos ossos partidos juntas ou facilita a redução. Devido ao osso mais macio e elástico, a deformidade plástica, a fractura da madeira verde e a fractura do bojo também ocorrem como outras características especiais na infância.
No entanto, a maior peculiaridade do osso da criança é sem dúvida a presença de placas de crescimento cartilagíneo. Estes são responsáveis pelo crescimento do comprimento do osso, enquanto que o periósteo é responsável pelo crescimento proporcional da largura. As zonas de crescimento dividem os ossos tubulares longos nas respectivas epífises e a parte óssea centralmente ligada das duas metáfises e da diáfise. Uma vez que a placa de crescimento é um local de estabilidade mecânica reduzida, uma espécie de ponto de ruptura predeterminado, a ligação entre epífise e metáfise é adicionalmente reforçada pelo anel pericondral que envolve a placa. A placa de crescimento protege o bloco da articulação epifisária, pois as fracturas metafisárias raramente têm um esporão na articulação, mas estendem-se lateralmente ao longo da placa de crescimento. As formas de fraturas na área das placas de crescimento são classificadas de acordo com Salter-Harris (Fig. 1) [1]. De acordo com o que foi dito anteriormente, as fracturas dos tipos I e II são significativamente mais frequentes do que as dos tipos III e IV, em que a epífise é fracturada juntamente com a placa de crescimento aderente. A fractura do tipo V é uma forma especial na qual uma lesão de compressão da zona de crescimento é assumida retrospectivamente no decurso de uma perturbação de crescimento ocorrida.
Após fracturas da idade de crescimento, pode ocorrer uma correcção espontânea se a consolidação ocorrer em mal posicionamento durante o crescimento. Dependendo da localização da fractura e do tipo de deformidade, bem como do crescimento restante a esperar, as deformidades podem ser toleradas em diferentes graus [2,3]. No entanto, o crescimento nem sempre mostra apenas efeitos intencionais após uma fractura que tenha ocorrido. Também ocorrem distúrbios de crescimento.
Perturbações de crescimento estimulante
Um distúrbio de crescimento estimulante é entendido como um sobrecrescimento do osso devido à estimulação da placa de crescimento adjacente. Estes são de esperar em vários graus após todas as fracturas da idade de crescimento. As perturbações de crescimento estimulante pronunciadas ocorrem após a realização de manipulações atrasadas (manobras de redução repetidas) ou operações para além do quinto dia, bem como com uma longa duração de remodelação, e podem durar até um máximo de dois anos. Assim, para evitar o estímulo prolongado da articulação, nenhuma malposição relevante (varo, valgo, ante ou recurvação ou deslocamento lateral) deve ser deixada às forças correctivas de crescimento futuro, se possível [2].
Hoje em dia, as fracturas do fémur em idade escolar são frequentemente tratadas com pregos intramedulares elásticos (Fig. 2) [4]. Foi demonstrado que um diâmetro mais pequeno destes pregos intramedulares elásticos é um factor de risco para um crescimento adicional mais forte. Provavelmente o estímulo prolongado devido ao fornecimento menos estável é também a razão para o crescimento adicional mais forte aqui [5]. A colocação de pregos intramedulares elásticos permite a remoção de material após apenas quatro meses [4] – numa altura em que ainda não é visível qualquer diferença significativa no comprimento das pernas. Infelizmente, muitas vezes não são efectuados mais exames de seguimento, e uma discrepância no comprimento das pernas que ocorre no decurso do procedimento permanece muitas vezes por detectar. Por conseguinte, é sensato e desejável que o médico de clínica geral resp. O pediatra presta especial atenção a uma possível diferença no comprimento das pernas em tais situações, por ocasião dos exames de rastreio. Embora uma carga desfavorável nas costas só deva ser assumida a partir de uma diferença de comprimento das pernas superior a 1,5 cm, é menos o valor absoluto do que o efeito funcional sobre a estática espinal que é decisivo. Pelo exame funcional com prancha sob a perna mais curta, a influência na posição pélvica e a simetria dos triângulos da cintura pode ser observada. Se existem condições claramente assimétricas que só melhoram de forma relevante após um sub-pavimento de 1 cm ou mais, é aconselhável uma maior clarificação ortopédica.
Certas fracturas podem também causar perturbações de crescimento assimétricas. Um exemplo perfeito disto é a fractura metafisária da tíbia proximal, que na realidade parece trivial em primeira instância (Fig. 3). Neste caso, a estimulação da placa de crescimento próximo da tíbia medial pode levar ao desenvolvimento de uma perna de arco crescente, o que em muitos casos requer intervenção cirúrgica.
Desordens de crescimento inibidoras
As perturbações inibitórias do crescimento podem ocorrer após fracturas que passem directamente pela placa de crescimento. Isto pode levar a um encerramento parcial da junta ou da própria junta. de uma ponte óssea ligando a articulação, resultando num defeito axial. O encerramento completo de uma placa de crescimento é menos comum e é mais provável que ocorra com lesões articulares em crianças perto do fim do crescimento. O encurtamento resultante da secção afectada do esqueleto já não é, portanto, normalmente relevante do ponto de vista clínico. Tais perturbações inibitórias do crescimento ocorrem significativamente mais frequentemente nas extremidades inferiores (30%) do que nas extremidades superiores (3%) após fracturas articulares. Por conseguinte, é importante informar o paciente resp. para informar a sua família sobre isto em caso de lesões nas articulações do membro inferior.
Nas fracturas de Salter-Harris tipo II, que não atravessam a placa de crescimento, ocorrem perturbações inibitórias do crescimento no raio distal em 0-4% dos casos, dependendo do estudo [6], mas no fémur distal em mais de metade dos casos [7]. Uma razão para esta diferença pode ser que as placas de crescimento do membro inferior devem ter uma resistência mais forte ao stress mecânico. Para uma ruptura desta placa de crescimento, é portanto necessário um trauma de maior energia com um risco correspondentemente maior de danificar a placa de crescimento. Nestes casos, a ocorrência de um distúrbio de crescimento deve ser vista como “fadada” e directamente causada pelo trauma. Se a redução anatómica destas fracturas que não atravessam a articulação pode reduzir o risco de perturbações de crescimento é questionável com base nos dados disponíveis. No entanto, a restauração dos eixos anatómicos correctos e a fixação estável em gesso ou com fios ou parafusos parece certamente aconselhável.
A situação é diferente para as fracturas de Salter-Harris III e IV que atravessam a placa de crescimento. Nestas fracturas, a articulação está normalmente envolvida e uma fractura deslocada leva inevitavelmente a um passo na articulação (fractura da articulação). A deiscência ao nível da placa de crescimento pode encher-se de osso durante a cicatrização da fractura e levar a uma ponte. Pontes ósseas muito pequenas não podem retardar o crescimento ou são explodidas pelo crescimento. No caso de um deslocamento vertical dos dois fragmentos, as malposições difíceis de tratar ocorrem geralmente após a cura. O principal exemplo aqui é a fractura de Salter-Harris III/IV do maléolo medial (conhecida como a “fractura do tornozelo”). Fractura de McFarland, Fig. 4) . O deslocamento craniano do fragmento de maléolo medial forma uma ponte óssea no lado interior. Um maior crescimento no exterior da tíbia e do perónio leva ao desalinhamento em varo da articulação superior do tornozelo, a desordem de crescimento mais comum da articulação superior do tornozelo [8]. Assim, no caso de fracturas que atravessem a placa de crescimento, o risco de perturbação inibitória do crescimento pode ser minimizado, embora não completamente eliminado, através de um tratamento correcto.
Opções de tratamento posterior à fractura e de terapia para distúrbios de crescimento
Em contraste com as fracturas do membro superior, o autor considera útil um seguimento após as fracturas meta-diafisárias dos ossos longos do membro inferior após pelo menos dois anos, a fim de detectar qualquer distúrbio de crescimento estimulante pronunciado com a resultante diferença relevante no comprimento das pernas. No caso de fracturas da placa de crescimento, os intervalos de controlo devem ser ajustados individualmente em função da idade do paciente. As chamadas “linhas de paragem de crescimento Harris” provaram ser úteis para a detecção precoce de um distúrbio de crescimento. Estas são linhas radiologicamente claramente visíveis que correspondem à multisclerose do osso. Ocorrem regularmente após o trauma e devem afastar-se da placa de crescimento em paralelo sobre o crescimento posterior (Fig. 4C) – se não, isto pode ser um sinal precoce de perturbação do crescimento. É útil realizar uma tomografia computorizada para identificar pontes ósseas. Pequenas pontes ósseas podem ser perfuradas e preenchidas com cimento ósseo ou tecido gordo para permitir o recrescimento, se necessário. No caso de uma grande ponte óssea, apenas toda a placa de crescimento pode ser cirurgicamente fechada para evitar uma malposição axial mais pronunciada. Para a correcção de perturbações de crescimento estimulantes, é frequentemente utilizada orientação de crescimento (epifisiodese), em que a placa de crescimento é temporariamente colmatada com uma plaqueta ou uma pinça e assim abrandada (Fig. 2 e 3). No caso de encurtamentos pronunciados ou desalinhamentos axiais, são necessárias reconstruções complexas com alongamento ósseo através de um fixador de anel externo ou de um prego intramedular.
Mensagens Take-Home
- As perturbações estimulantes do crescimento ocorrem após qualquer fractura meta-diafisária na infância e normalmente levam a um aumento do crescimento em comprimento. Podem durar até dois anos.
- As fracturas que afectam directamente a placa de crescimento são classificadas de acordo com Salter-Harris. Após uma tal fractura, pode haver um distúrbio inibitório do crescimento. Estes ocorrem significativamente mais frequentemente nas extremidades inferiores.
- As crianças devem ser verificadas quanto à discrepância do comprimento das pernas após uma fractura dos ossos longos do membro inferior aos dois anos. No caso de lesões das placas de crescimento das extremidades inferiores, é aconselhável o acompanhamento individual por um especialista.
Literatura:
- Salter RB, Harris WR: Lesões que envolvem a Placa Epifisária. J Bone Joint Surg Am 1963; 45(3): 587-622.
- Laer L, Kraus R, Linhart WE: Fracturas e luxações na idade de crescimento. 6ª edição. Thieme-Verlag 2012.
- Flynn J: Rockwood & Wilkins Fractures in Children. Lippincott Williams e Wilkins 2014.
- Lascombes P: Flexible Intramedullary Nailing in Children: The Nancy University Manual. Springer 2009.
- Park SS, Noh H, Kam M: Factores de risco de crescimento excessivo após pregagem intramedular flexível para fracturas da haste femoral em crianças. Junta Óssea J 2013; 95-B(2): 254-258.
- Larsen MC, et al: Outcomes of Nonoperative Treatment of Salter-Harris II Distal Radius Fractures: Uma Revisão Sistemática. Mão (N Y) 2016; 11(1): 29-35.
- Basener CJ, Mehlman CT, DiPasquale TG: distúrbio de crescimento após fracturas da placa de crescimento femoral distal em crianças: uma meta-análise. J Orthop Trauma 2009; 23(9): 663-667.
- Schneider FJ, Linhart WE: Complicações pós-traumáticas do tornozelo pediátrico. Ortopédico 2013; 42: 665-678.
PRÁTICA DO GP 2017; 12(10): 16-20
