Pontuação HAS-BLED como ponto de referência para a estratificação do risco

A fibrilhação auricular (AFib) é uma arritmia cardíaca comum e aumenta o risco de sofrer um AVC. De acordo com a atual diretriz da ESC, os doentes com FV sem uma contraindicação clara não devem ser privados de anticoagulação oral. A pontuação _CHA2DS2-VASc pode ser utilizada para estimar o risco de AVC. A pontuação HAS-BLED provou ser útil para a estratificação do risco no que respeita às complicações hemorrágicas. Vários estudos aleatórios recentes investigaram a situação em doentes com fibrilhação auricular detectada por dispositivos.

A fibrilhação auricular (FA) é um dos factores de risco mais significativos para eventos cerebrovasculares isquémicos [1]. O critério para uma FV clínica é um episódio de FV de pelo menos 30 segundos documentado no eletrocardiograma (ECG) (caixa) . A FVC pode ser sintomática ou assintomática. A prevalência de FHV aumenta com a idade. Na Europa, 1 em cada 3 pessoas com mais de 55 anos desenvolverá uma FA ao longo da sua vida [2]. Thorsten Lewalter, MD, Osypka Heart Centre Munich [3], admite que a anticoagulação em doentes com FV é um assunto complicado. De acordo com a atual diretriz da ESC, existe uma indicação clara para a anticoagulação oral (recomendação classe IA) em doentes com uma pontuação _{CHADS2DS2-VASc} de 2 (homens) ou 3 (mulheres) [4]. Para os doentes com uma pontuação _CHA2DS2-VASc baixa (pontuação de 0 para os homens, pontuação de 1 para as mulheres), não há atualmente indicação para anticoagulação permanente [5]. É aconselhável uma reavaliação após quatro a seis meses [4]. O risco de hemorragia também deve ser avaliado antes de iniciar a anticoagulação oral. >Se houver um risco elevado de hemorragia (pontuação HAS-BLED 2) mas a anticoagulação oral estiver indicada, recomenda-se a abordagem dos factores de risco modificáveis e uma monitorização rigorosa em vez da omissão profilática da anticoagulação oral [4].

Resultados do estudo sobre anticoagulação para fibrilhação auricular detectada por dispositivo

A fibrilhação auricular detectada pelo dispositivo ocorre em cerca de um quinto de todos os doentes com um dispositivo eletrónico implantado no coração [6]. Vários estudos aleatórios investigaram os benefícios e os riscos da anticoagulação em doentes com fibrilhação auricular transitória, clínica ou não clínica, detectada por um pacemaker, desfibrilhador ou monitor cardíaco implantado.

Healey et al. 2024 [7]: Neste estudo, foram identificados 4012 doentes (idade média 76,8 ± 7,6 anos) com um score _CHA2DS2-VASc ≥3 e ≥1 episódio de FA subclínica com duração mínima de 6 minutos mas não superior a 24 horas. O episódio de VHF foi detectado por um dispositivo implantado. Os participantes no estudo foram aleatoriamente seleccionados para tratamento com apixabano ou aspirina. [HR] [KI]Durante o período médio de seguimento de 3,5 anos, a incidência de AVC ou embolias sistémicas foi significativamente menor com o apixabano do que com a aspirina, com 55 e 86 doentes** afectados, respetivamente (hazard ratio 0,63; intervalo de confiança de 95%, 0,45-0,88; p=0,007). No entanto, a incidência de hemorragia grave revelou-se significativamente mais elevada com o apixabano em comparação com a aspirina (1,71 vs. 0,94 por 100 doentes-ano). A maioria destes casos eram hemorragias gastrointestinais, mas eram bastante graves, explicou o Prof. Lewalter e concluiu: “Compra-se a vantagem da prevenção do AVC com um aumento significativo das taxas de hemorragia”. A taxa de mortalidade foi semelhante nos dois grupos (≈18%).
Kirchhof et al. 2023 [8]: No estudo NOAH – AFNET 6 (Non-Vitamin K Antagonist Oral Anticoagulants in Patients with Atrial High-Rate Episodes), Kirchhof et al. Os efeitos do tratamento com o anticoagulante edoxabano (um inibidor do fator Xa) em comparação com placebo em doentes com fibrilhação auricular subclínica (“Atrial High Rate Episodes”, ^AHRE$). O estudo incluiu doentes com mais de 65 anos de idade que tinham um AHRE com pelo menos 6 minutos de duração e que tinham pelo menos um fator de risco adicional para AVC. Nos doentes em que o AHRE foi detectado por dispositivos implantáveis, a anticoagulação com edoxabano não resultou numa redução significativa da incidência de mortalidade cardiovascular, acidente vascular cerebral ou embolia sistémica (parâmetro de eficácia primário combinado) em comparação com o placebo, mas resultou numa maior incidência de mortalidade por todas as causas ou hemorragia grave (parâmetro de segurança). O parâmetro de eficácia primário combinado ocorreu em 83 de 1270 doentes (3,2% por doente-ano) no grupo do edoxabano e em 101 de 1266 doentes (4,0% por doente-ano) no grupo do placebo (HR 0,81; IC 95%, 0,60-1,08; p=0,15). “Esta diferença não é estatisticamente significativa”, afirma o orador [3]. A incidência de acidentes vasculares cerebrais foi de cerca de 1% por paciente-ano em ambos os grupos. Os eventos hemorrágicos graves e a morte por qualquer causa ocorreram em 149 de 1270 doentes (5,9% por doente-ano) no grupo do edoxabano e em 114 de 1266 doentes (4,5% por doente-ano) no grupo do placebo (HR 1,31; IC 95%, 1,02-1,67; p=0,03). Estes acontecimentos foram, por conseguinte, significativamente menos frequentes no braço do placebo.

Via ABC da diretriz da ESC (“Atrial fibrillation Better Care”)

A” Evite a anticoagulação/acidente vascular cerebral: O risco de AVC relacionado com a FA não é homogéneo, mas depende da presença de factores de risco específicos de AVC. Antes de iniciar a terapêutica antitrombótica, é importante avaliar o risco potencial de hemorragia. Os riscos de hemorragia não modificáveis e parcialmente modificáveis são factores importantes de eventos hemorrágicos.

B” Melhor controlo dos sintomas: O controlo dos sintomas combina vários elementos, incluindo a regulação da frequência e a manutenção do ritmo, utilizando medicamentos antiarrítmicos, cardioversão ou terapia de intervenção, dependendo dos sintomas do doente.

“C” Otimização cardiovascular e da comorbilidade: Trata-se de cuidados holísticos para os doentes com FV a todos os níveis do sistema de saúde e entre as várias áreas de especialização.

para [2,11,12]

Becher et al. 2024 [9]: Esta análise secundária pré-especificada do estudo NOAH-AFNET 6 investigou a forma como uma duração mais longa da AHRE afecta os efeitos da anticoagulação com edoxabano. Foi incluído um total de 259 dos 2389 participantes do estudo NOAH-AFNET 6. Estas eram pessoas que tinham um AHRE ≥24 horas no início do estudo. A pontuação média _CHA2DS2-VASc foi de 4, a idade média foi de 78 ± 7 anos, 28% eram mulheres. O parâmetro de eficácia primário foi uma combinação de acidente vascular cerebral, embolia sistémica ou morte cardiovascular. O parâmetro de segurança foi uma combinação de hemorragia major e mortalidade por todas as causas. Durante um período de seguimento mediano de 1,8 anos, o ponto final primário ocorreu em 9 de 132 doentes com um AHRE ≥24 horas (4,3% por doente-ano) sob anticoagulação e em 14 de 127 doentes sob placebo (6,9% por doente-ano). A duração da AHRE não teve qualquer influência na eficácia (p-interação=0,65) ou na segurança (p-interação=0,98) da anticoagulação. <No entanto, os doentes com um AHRE ≥24 horas desenvolveram mais fibrilhação auricular diagnosticada por ECG (17,0% por doente-ano) do que os doentes com um episódio de AHRE mais curto (8,2% por doente-ano; p 0,001).

** ou seja, 0,78 ou 1,24 por 100 doentes-ano
^$ Os “Atrial High Rate Episodes” são uma nova entidade que corresponde a um precursor subclínico da VHF, que pode estar associado a um risco ligeiramente aumentado de AVC.

[10]Uma meta-análise do NOAH – AFNET 6 confirmou que a anticoagulação conduziu a um aumento das complicações hemorrágicas e a uma ligeira redução da incidência de acidentes vasculares cerebrais isquémicos na população estudada relevante. A fibrilhação auricular detectada por um dispositivo pode conduzir a um acidente vascular cerebral, mas o risco de acidente vascular cerebral parece ser inferior ao da fibrilhação auricular documentada por ECG.

Congresso: Atualização da DGK Cardio

Literatura:

“Stroke”, diretriz S3, registo AWMF n.º. 053-011, Orientação n.º 8 da DEGAM, https://register.awmf.org/assets/guidelines/053-011l_S3_Schlaganfall_2023-05.pdf,(último acesso em 03/05/2024)
Hindricks G, et al: 2020 ESC Guidelines for the diagnosis and management of atrial fibrillation developed in collaboration with the European Association for Cardio-Thoracic Surgery (EACTS): The Task Force for the diagnosis and management of atrial fibrillation of the European Society of Cardiology (ESC) Desenvolvido com a contribuição especial da European Heart Rhythm Association (EHRA) da ESC. Eur Heart J 2021; 42: 373-498.
“Dr. Thorsten Lewalter, Cardio Update, 23-24 de fevereiro de 2024, Mainz.
Schleberger R, et al.: Update Vorhofflimmern: Die ESC-Leitlinien 2020 sowie aktuelle Daten zur frühen antiarrhythmischen Therapie [Update atrial fibrillation: the 2020 ESC guidelines and recent data on early rhythm control]. Herzschrittmacherther Elektrophysiol 2021; 32(2): 257–263.
“Atrial fibrillation”, https://flexikon.doccheck.com/de/Vorhofflimmern,(último acesso em 03/05/2024)
Toennis T, et al: The influence of Atrial High Rate Episodes on Stroke and Cardiovascular Death – An update. Europace 2023 Jul 4; 25(7). DOI: 10.1093/europace/euad166.
Healey JS, et al: Investigadores ARTESIA. Apixaban for Stroke Prevention in Subclinical Atrial Fibrillation. N Engl J Med 2024; 390(2): 107-117.
Kirchhof P, et al: Investigadores do NOAH-AFNET 6. Anticoagulação com Edoxaban em Pacientes com Episódios Atriais de Alta Taxa. N Engl J Med 2023; 389(13): 1167-1179.
Becher N, et al: Anticoagulação com edoxabano em doentes com episódios longos de ritmo atrial elevado ≥24 h. Eur Heart J 2024; 45(10): 837-849.
McIntyre WF, et al: Direct Oral Anticoagulants for Stroke Prevention in Patients with Device-Detected Atrial Fibrillation: A Study-Level Meta-Analysis of the NOAH-AFNET 6 and ARTESiA Trials. Circulation. 2023. DOI: 10.1161/CIRCULATIONAHA.123.067512
Karnebeck V, et al: Foco nos factores de risco e doenças concomitantes. Fibrilhação auricular – e agora? Swiss Med Forum 2023; 23(18): 36-39.
“ESC Pocket Guidelines”, https://leitlinien.dgk.org/files/21_2021_pocket_leitlinie_vorhofflimmern_ komprimiert.pdf, (último acesso em 03.05.2024)
Pisters R, et al: A Novel User-Friendly Score (HAS-BLED) To Assess 1-Year Risk of Major Bleeding in Patients With Atrial Fibrillation. Chest 2010; 138(5): 1093-1100.