Possibilidades de tratamento farmacológico a longo prazo

No caso de uma primeira manifestação, a medicação antipsicótica deve ser administrada durante pelo menos doze meses, e depois continuamente durante dois a cinco anos após uma possível primeira recidiva. Após várias recaídas, deve ser considerado um tratamento antipsicótico vitalício, tendo em conta a motivação da pessoa afectada e a sua situação psicossocial. O artigo seguinte discute em particular as vantagens e desvantagens dos medicamentos de depósito em medicamentos de longa duração e sublinha a importância de uma informação completa por parte do médico. Além disso, a polifarmácia é examinada criticamente.

Está actualmente a ser preparada uma directriz sobre o tratamento da esquizofrenia válida para a Suíça. A S3 Guideline Schizophrenia da Sociedade Psiquiátrica Alemã DGPPN (Deutsche Gesellschaft für Psychiatrie, Psychotherapie und Nervenheilkunde [1]), que está actualmente a ser actualizada, prevê uma terapia de esquizofrenia de fase específica. O principal objectivo da terapia antipsicótica de longo prazo ou de manutenção, para além da redução dos sintomas, é a prevenção de recaídas. Por um lado, 20% de todos os pacientes que experimentaram um primeiro episódio psicótico não apresentam mais sintomas psicóticos no curso seguinte; por outro lado, não há preditores fiáveis com a ajuda dos quais se possa estimar quais os primeiros doentes que irão pertencer a estes 20%. Portanto, de acordo com a directriz, “para a maioria das pessoas com esquizofrenia confirmada”, a administração de medicamentos antipsicóticos é indicada para além da fase aguda. A directriz também estabelece que os antipsicóticos devem ser utilizados para a terapia a longo prazo (recomendação força A).

Em casos de múltiplas manifestações, a administração oral contínua é preferível a uma estratégia de tratamento intermitente. Após a remissão dos sintomas, a dose antipsicótica no tratamento a longo prazo pode ser gradualmente reduzida durante períodos mais longos e ajustada a uma dose de manutenção mais baixa. Por razões de espaço, não é dada abaixo uma descrição detalhada das dosagens. Aqui, é feita referência às respectivas instruções de admissão, bem como à directriz S3 da DGPPN [1].

Decisão sobre a terapia: “Shared Decision Making

A tomada de decisão partilhada, em que o termo inglês “Shared Decision Making” é também frequentemente utilizado, pode ser avaliado como um imperativo ético [2]. A orientação da NICE do Reino Unido recomenda que a escolha dos medicamentos deve ser feita em conjunto pelo doente e pelo prestador de cuidados de saúde [3]. Mesmo que a tomada de decisão conjunta não seja geralmente realizada de forma padronizada, deveria haver pelo menos uma troca de informação correspondente numa conversa livre, o que permite então chegar a uma decisão conjunta bem fundamentada. Deve ter-se em conta que os pacientes e os psiquiatras avaliam, no entanto, a ponderação real da decisão, seja mais do lado do paciente ou mais do lado do médico, de forma muito diferente [4]: Mesmo que o psiquiatra possa ter a impressão de que a decisão foi tomada em conjunto, em bastantes casos o paciente ainda terá a impressão de que foi pressionado a tomar a decisão.

Conformidade terapêutica

Estudos sobre a aderência ao tratamento antipsicótico mostraram que uma proporção significativa de medicamentos prescritos não é tomada. Numa análise, verificou-se que a taxa média de adesão aos antipsicóticos em doentes com esquizofrenia era de 58%. Isto é significativamente inferior à taxa média de 76% para as doenças somáticas crónicas [5]. Tendo em conta o elevado risco de recaída de 80% dentro de cinco anos, isto parece particularmente problemático [6]. Ao mesmo tempo, foi provado que o tratamento neuroléptico a longo prazo pode reduzir significativamente o risco de recaída [7]. Uma meta-análise [8] de 65 estudos com um total de 6493 doentes mostrou que após um ano, ocorreram significativamente menos recaídas (27%) com medicação do que com placebo (64%). Relativamente ao termo “conformidade”, que também é utilizado aqui, deve dizer-se que o termo “aderência” é cada vez mais privilegiado. A OMS define “adesão” como a medida em que o comportamento de uma pessoa – tomar um medicamento, seguir uma dieta, fazer mudanças de estilo de vida – está em conformidade com as recomendações previamente acordadas de um prestador de cuidados de saúde, enfatizando o acordo do paciente com as recomendações como a principal diferença entre “adesão” e mera “conformidade”. Alguns autores falam também de “concordância” para sublinhar a importância da tomada de decisões conjuntas relativamente a medidas terapêuticas [9].

Medicação de depósito

A ingestão irregular de medicamentos antipsicóticos orais aumenta o risco de recaída, com uma curta interrupção da medicação de um a dez dias, o que leva a uma duplicação da taxa de re-hospitalização [10]. A medicação recomendada a longo prazo pode ser assegurada particularmente bem através de um medicamento de depósito no que diz respeito à segurança de ingestão. A administração do depósito impede eficazmente a ocorrência de quebras de medicamentos, a substância activa é libertada de forma fiável durante um período de tempo mais longo. Na Suíça, em particular, a administração de medicamentos de depósito ainda desempenha um papel bastante secundário. No entanto, existem agora preparações de depósito parenteral com intervalos de injecção entre uma e quatro semanas.

Devido à melhor biodisponibilidade do medicamento de depósito (sem “efeito de primeira passagem”), é possível uma dosagem mais baixa em comparação com o medicamento oral. Além disso, níveis plasmáticos mais constantes resultaram geralmente em menos efeitos secundários do que com tratamento oral com o mesmo agente [11], mas os dados sobre isto são inconsistentes [12, 13]. Uma possível desvantagem do medicamento de depósito é que é menos controlável (as alterações de dose só têm efeito com um atraso significativo, podem ocorrer sobredosagens como resultado da acumulação). Também pode haver dores ocasionais e reacções cutâneas no local da injecção.

Leucht et al. concluir numa meta-análise [14] de dez estudos de 1975 a 2010 que o tratamento com neurolépticos de depósito tem uma taxa de recidivas inferior à do tratamento oral.

Preparações atípicas versus preparações típicas de depósito

As preparações de depósito de antipsicóticos atípicos têm a vantagem sobre os neurolépticos típicos de depósito de uma taxa mais baixa de efeitos secundários motores extrapiramidais e provavelmente também um risco mais baixo de ocorrência de discinesia tardive. Para o depósito de olanzapinas, deve ser chamada a atenção para o risco de síndrome pós-injecção, que requer o cumprimento de medidas de monitorização pós-injecção.

Indicações para medicação e aconselhamento em depósito

A directriz de tratamento S3 sobre esquizofrenia considera que o tratamento de depósito é indicado quando a medicação oral regular não pode ser assegurada e é necessária ao mesmo tempo, por exemplo, devido a perigo grave para si próprio ou para outros. Também é indicado se o paciente preferir este tipo de medicação. No entanto, isto é contrariado pelo facto de muitos pacientes nem sequer serem informados sobre a possibilidade de medicamentos de depósito pelos seus prestadores de tratamento [15, 16]. Um inquérito aos doentes mostrou que a proporção de doentes que relataram aceitação geral de medicação de depósito era significativamente mais elevada do que a proporção de doentes que estavam a tomar medicação de depósito [17]. Pode concluir-se que a taxa de medicamentos de depósito deve aumentar simplesmente através de uma educação apropriada sobre o assunto.

Se o medicamento de depósito é geralmente mais benéfico do que o medicamento oral devido ao aumento da aderência não é claro com base na situação actual do estudo. Por exemplo, um recente estudo de coorte mostra que, em comparação com a medicação oral risperidona, não só o depósito de risperidona, mas também a clozapina oral e a medicação oral olanzapina estão associados a uma taxa de re-hospitalização significativamente mais baixa [18].

Terapias de polifarmácia/combinação

Embora as evidências favoreçam as monoterapias, muitos pacientes com perturbações mentais crónicas experimentam frequentemente combinações extensivas de medicamentos.
Isto é especialmente verdade para pacientes com doenças graves e prolongadas. O Colégio Europeu de Neuropsicofarmacologia (ECNP) recomenda o seguinte num documento de consenso sobre as combinações antipsicóticas:

As combinações só devem ser dadas se a monoterapia só for parcialmente eficaz no que diz respeito à sintomatologia central.
As combinações só devem ser dadas se a monoterapia tiver sido eficaz para alguns sintomas concomitantes mas não para outros, pelo que se considera necessária medicação adicional.
Uma combinação particular poderia ser indicada de novo para indicações individuais.
A combinação pode melhorar a tolerabilidade se duas preparações puderem ser dadas abaixo do respectivo limiar de efeito secundário individual [19].

Especialmente na terapia a longo prazo, a polifarmácia parece, no entanto, ser a regra e não a excepção, embora não haja basicamente provas sólidas de um regime de tratamento polifarmacêutico. Se, nas condições acima mencionadas, a polifarmácia parecer, no entanto, ser indicada em casos individuais, isto deve ser feito tendo em conta as possíveis interacções e induções enzimáticas. Para evitar isto, estão disponíveis ajudas electrónicas e também as tabelas experimentadas e testadas do Compêndio de Farmacoterapia Psiquiátrica [20].

Efeitos secundários e check-ups

O paciente e os seus prestadores de cuidados devem ser informados sobre os efeitos secundários e os seus sintomas. Esta educação deve ser bem documentada. Estes incluem perturbações motoras extrapiramidais (EPS), discinesias precoces e tardias, síndrome neuroléptica maligna, e alterações cardíacas e metabólicas como o ganho de peso induzido por antipsicóticos, diabetes e perturbações do metabolismo lipídico. Esta educação deve, evidentemente, ser bem documentada. Devem também ser feitos esforços para identificar os doentes em risco de desenvolver diabetes tipo II e reduzir a tolerância à glicose desde o início: Os factores de risco incluem um historial familiar positivo de diabetes mellitus, idade avançada, obesidade abdominal, certas etnias, actividade física reduzida, certos hábitos alimentares e dislipidemia pré-existente [1]. A directriz S3 recomenda controlos regulares (Tab. 1).

PD Wolfram Kawohl, MD

Literatura:

Sociedade Alemã de Psiquiatria, Psicoterapia e Neurologia (DGPPN) (ed.): Behandlungsleitlinie Schizophrenie. Darmstadt: Steinkopf 2006.
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