Procedimento adequado de acordo com o subtipo IBS

Estão disponíveis opções de medicamentos e terapias não medicamentosas para a síndrome do cólon irritável. No entanto, os sintomas típicos devem primeiro ser reconhecidos e os sinais de alarme correctamente interpretados. Uma relação médico-paciente de longa duração é central para esta doença.

A síndrome do cólon irritável (IBS) é uma condição do cólon. A Síndrome do Colón Irritável [IBS]) é uma doença intestinal funcional que, com uma prevalência de 5-15%, é uma das doenças gastrointestinais mais comuns. Ocorre principalmente por volta da terceira década de vida [1,2]. Nos países ocidentais, as mulheres são afectadas duas vezes mais frequentemente do que os homens; inversamente, na Ásia, os homens são mais susceptíveis do que as mulheres de contrair esta doença [3]. A síndrome do intestino irritável leva a uma redução significativa da qualidade de vida e é uma das causas mais comuns de absentismo ao trabalho [4]. Aproximadamente 40% das consultas com gastroenterologistas ou 2% de todas as visitas ao médico de clínica geral são devidas a queixas intestinais irritáveis.

Patogénese e curso

A patogénese da síndrome do cólon irritável ainda não foi totalmente compreendida. Descreve-se uma motilidade gastrointestinal alterada. Além disso, assume-se uma hipersensibilidade visceral, no sentido de uma maior percepção da dor [5–7]. Além disso, poder-se-ia provar que, após uma infecção gastrointestinal, existe um risco acrescido para o desenvolvimento daquilo a que se chama então síndrome do cólon irritável pós-infeccioso. Por exemplo, o risco de desenvolver perturbações intestinais funcionais após um surto de diarreia do viajante é três a quatro vezes maior [8]. Vale a pena mencionar o papel do microbioma intestinal, cuja alteração é considerada favorável para o desenvolvimento da SII [9].

Factores psicossociais como a ansiedade ou perturbações do sono ou uma predisposição genética também favorecem o desenvolvimento da SII [10,11]. Em resumo, a patogénese do cólon irritável pode ser entendida como multifactorial. Inclui não só factores somáticos mas também psicossomáticos.

Os dados sobre o curso natural desta doença são ainda limitados. Mais de 5% dos doentes afectados continuam a apresentar sintomas sete anos após o diagnóstico, e apenas cerca de 10% dos doentes referem uma recuperação completa dos sintomas [12]. Contudo, a doença não leva a uma redução da esperança de vida, razão pela qual o prognóstico é descrito como bom apesar dos sintomas prolongados.

Clínica

Na síndrome do cólon irritável, a dor abdominal intermitente de intensidade e frequência variáveis está na linha da frente dos sintomas [13]. As queixas ocorrem tipicamente em relação à defecação no sentido de uma frequência e consistência alteradas das fezes [14]. Os doentes afectados são classificados em quatro subtipos, dependendo da consistência predominante das fezes. É feita uma distinção entre diarreia-predominante (IBS-D), obstipação-predominante (IBS-C) ou IBS com consistência variável de fezes (IBS-M). Neste último, a flatulência e a dor abdominal estão frequentemente na linha da frente dos sintomas. O quarto subtipo da SII descreve pacientes com SII “não classificados” (IBS-U) que cumprem os critérios da SII (Roma IV, Tab. 1) mas não podem ser classificados em nenhuma das outras subclasses [14].

Os pacientes também relatam frequentemente flatulência abdominal, descarga de muco e a sensação de esvaziamento incompleto. Para o diagnóstico, estas queixas são consideradas de apoio, mas não têm necessariamente de estar presentes [15].

Os sintomas conduzem frequentemente a numerosos exames laboratoriais-químicos e bacteriológicos, bem como instrumentais, sem que uma doença orgânica subjacente seja detectada.

Diagnósticos

O diagnóstico da síndrome do cólon irritável deve ser feito o mais cedo possível e com o mínimo de equipamento e despesas financeiras possíveis.
O diagnóstico passo a passo é primeiro baseado numa anamnese detalhada com reconhecimento dos sintomas clínicos típicos, bem como a identificação dos chamados sinais de alarme (tab. 2) e depois um exame clínico cuidadoso. Quaisquer anomalias ou sinais de alarme devem ser posteriormente esclarecidos [16].

A próxima etapa de diagnóstico envolve a realização de um laboratório básico (hemograma com ESR/CRP, química clínica, TSH), o que é tipicamente incomparável. Além disso, especialmente em doentes com SII-D, a serologia do sprue deve ser determinada (antigliadina e anticorpos anti-endomísio, bem como anticorpos contra a transglutaminase tecidual [IgG, IgA] e determinação do total de IgA para excluir falsos resultados negativos devido a uma deficiência de IgA). A exclusão ou diagnóstico da doença celíaca é relevante, pois pode apresentar praticamente os mesmos sintomas que a SII [17]. No entanto, a doença celíaca é também um diagnóstico diferencial muito importante porque os doentes com SII têm cerca de cinco vezes mais probabilidades de serem diagnosticados com o pré-teste de Sprue do que a população normal [18].

Em doentes com SII-D, devem ser feitos testes de fezes adicionais para bactérias, parasitas (lamblia!) e leucócitos, bem como calprotectina, especialmente se houver um historial de viagens positivo. A calprotectina desempenha um importante papel de diagnóstico diferencial na diferenciação entre a doença inflamatória intestinal e a doença intestinal funcional [19,20]. No entanto, não é possível distinguir entre uma inflamação infecciosa e uma não infecciosa utilizando calprotectina. Além disso, a calprotectina pode ser elevada em tumores, hemorragia gastrointestinal, diverticulite e cirrose hepática.

Se houver suspeita de intolerâncias alimentares, o paciente deve ser registado para um teste de exposição alimentar. Se houver suspeita clínica de intolerância à lactose, é indicado um teste de respiração H2 ou um teste ao gene da lactase, e um teste de omissão pode ser realizado adicionalmente, evitando dietas sem objectivo. Se houver provas de uma intolerância, faz sentido ligar o doente ao aconselhamento nutricional, especialmente para evitar a desnutrição.

O diagnóstico aparativo inclui normalmente uma sonografia abdominal, que, no entanto, normalmente não revela quaisquer descobertas patológicas graves, embora sejam detectados cálculos biliares em cerca de 5% dos doentes. Nas mulheres, recomenda-se também um exame ginecológico com ultra-som endovaginal para excluir endometriose, adnexite, carcinoma ovariano e quistos ovarianos [17].

A gastroscopia é recomendada especialmente em pacientes com sinais de alarme ou SII predominante (tipo IBS-D). As biópsias duodenais devem ser feitas para excluir a doença de Sprue ou Whipple, e o sumo duodenal também pode ser tomado para excluir o crescimento excessivo de bactérias do intestino delgado (SIBO).

Do mesmo modo, em pacientes com sinais de IBS-D ou alarme, uma ileo-colonoscopia faz parte do diagnóstico para excluir diagnósticos diferenciais importantes (tais como colite microscópica, colite infecciosa, diverticulite, doença inflamatória intestinal crónica). Em pacientes com mais de 50 anos de idade com SII, a ileo-colonoscopia é indicada mesmo sem diarreia, nem que seja apenas para o rastreio de polipropileno ou detecção precoce do cancro. No sentido de “tranquilizar”, contudo, também podem ser realizados exames endoscópicos únicos em doentes sintomáticos, a fim de se poder transmitir de forma convincente a inocuidade das queixas problemáticas.

Terapia não-droga

Medidas gerais: O primeiro pilar da terapia para pacientes com SII consiste em estabelecer uma relação estável e duradoura médico-paciente e levar a sério as queixas que são subjectivamente percebidas como extremamente angustiantes. A comunicação clara e abrangente do diagnóstico desempenha um papel central. Os pacientes precisam de ser instruídos de que esta doença é inofensiva e não está associada a qualquer redução da esperança de vida. Devem ser evitados diagnósticos repetidos e desnecessários como expressão de dúvida de que outra doença subjacente tenha sido negligenciada.

Recomenda-se o ajuste do estilo de vida. Por exemplo, foi demonstrado que um aumento da actividade física está associado a uma diminuição significativa dos sintomas de SII [21]. Os factores desencadeantes individuais dos sintomas (por exemplo, stress, nicotina, falta de sono) devem ser identificados e probatoriamente eliminados.

Dieta: os pacientes com SII também podem beneficiar de uma mudança na dieta. A chamada dieta low-FODMAP (ingestão reduzida de oligo-, di- e monossacarídeos fermentáveis, bem como de polióis) é frequentemente recomendada. Os FODMAPs incluem frutose, lactose e álcoois açucarados como o sorbitol e o xilitol. Estas substâncias são osmoticamente activas na luz intestinal e são fermentadas por bactérias, o que pode levar à flatulência e exacerbação dos sintomas.

Contudo, numerosos estudos produziram resultados controversos, pelo que actualmente não é claro se uma dieta complexa de baixo teor de FODMAP é realmente superior às recomendações dietéticas gerais típicas da SII (tais como evitar feijões, comer refeições regulares, comer lentamente, evitar bebidas carbonatadas, etc.).

As mudanças alimentares probatórias podem ser realizadas em qualquer altura, mas estas implicam sempre o risco de má nutrição e devem, portanto, ser integradas no aconselhamento nutricional profissional.

Reguladores de fezes: Uma dieta rica em fibras desempenha um papel importante no tratamento de pacientes com SII de qualquer subtipo. A fibra dietética tem um efeito regulador na consistência das fezes. No entanto, vários estudos só poderiam mostrar um efeito benéfico para as fibras dietéticas solúveis, por exemplo para as cascas de psílio (Psyillium/Ispaghula). Em contrapartida, as fibras dietéticas insolúveis em água (como o farelo) não tiveram benefícios em relação ao placebo e foram mesmo responsáveis pela exacerbação dos sintomas em alguns casos [17,19].

Probióticos: As alterações no microbioma intestinal desempenham um papel patogénico importante no desenvolvimento da síndrome do cólon irritável. Portanto, podem ser feitas tentativas para influenciar o microbioma em termos de benefícios para a saúde através do uso de probióticos. As preparações consistem em estirpes únicas de bactérias ou misturas de lactobacilos, bifidobactérias ou estirpes de saccharomyces que são consideradas benéficas. São geralmente administrados sob a forma de leite fermentado ou iogurte. No entanto, ainda não está claro qual das numerosas preparações deve ser utilizada para quais pacientes e subtipos de SII. Se não houver resposta a uma terapia experimental com um probiótico, a preparação pode ser alterada [21].

Terapia com medicamentos

Se houver uma resposta inadequada apesar do esgotamento das terapias não medicamentosas, são utilizados vários princípios terapêuticos medicamentosos, dependendo dos sintomas predominantes ou do subtipo IBS. Devido à fraca evidência geral da eficácia dos medicamentos na SII e ao grande efeito placebo, a terapia medicamentosa tem um carácter experimental e deve ser suspensa e mudada para uma alternativa o mais tardar após três meses, se não houver resposta.

Terapia da dor: Analgésicos como os anti-inflamatórios não esteróides (AINEs), metamizol ^(Novalgin®) ou paracetamol não desempenham um papel no tratamento da SII devido à sua falta de eficácia no tratamento da dor em pacientes com SII. Do mesmo modo, os opiáceos não são geralmente utilizados, por um lado devido à falta de provas, e por outro lado devido ao seu efeito obstipador. Uma alternativa é a utilização de espasmolíticos como a butilscopolamina ^(Buscopan®), que para além do componente anticolinérgico actua também como agonista opiáceo e, portanto, modula a dor [22]. A mebeverina ^{(Duspatalin®}) também tem um efeito antiespasmódico, mas ao contrário de outros espasmolíticos, não é anticolinérgica. Outra classe importante de substâncias para modulação da dor são os antidepressivos, especialmente os antidepressivos tricíclicos como a amitriptilina (tryptizol^®) 10 mg/d não devolvido (já não disponível na Suíça ou apenas através de farmácia internacional), em alternativa Saroten, se necessário^® retardar 25 mg, sendo que o efeito modulador da dor já é alcançado numa dose inferior à necessária para o efeito antidepressivo. Têm um efeito positivo nos sintomas de SII, independentemente do subtipo [23]. Os efeitos secundários da amitriptilina incluem a retenção urinária e a obstipação, que podem ser benéficos na SII-D, mas problemáticos na SII-C.

Fitoterapêutica: Estão disponíveis numerosos fitoterapêuticos e outros remédios naturais para o tratamento de queixas gastrointestinais funcionais. No entanto, a sua eficácia tem sido pouco estudada. Uma excepção é Iberogast®, uma mistura de nove extractos de ervas diferentes (hortelã-pimenta, camomila, erva-cidreira, alcaravia, celandina, cardo de leite, raiz de alcaçuz, angélica e mostarda do agricultor). Mostrou em vários estudos cientificamente convincentes uma redução significativa dos sintomas intestinais irritáveis e, adicionalmente, uma melhoria das queixas gástricas na dispepsia funcional [24].

Loperamida (^Imodium®): A Loperamida é frequentemente utilizada como regulador de fezes em doentes com diarreia do tipo IBS. A eficácia tem sido comprovada em numerosos estudos; em particular, há uma melhoria na consistência das fezes e uma redução na frequência das fezes [4]. Contudo, não há provas de que a loperamida conduza a uma diminuição dos sintomas globais de SII [21]. Devido à melhor dosagem, a aplicação como xarope pode ser considerada, o que, ao contrário de outras formas de administração, não está sujeito ao seguro de saúde obrigatório na Suíça.

Linaclotide (^Constella®): Linaclotide, um medicamento específico para o tratamento da IBS-C moderada a grave, está disponível há vários anos. A substância actua sobre a superfície luminal do epitélio intestinal e tem um efeito procurador (cloreto, bicarbonato), o que leva a uma aceleração do tempo de trânsito do cólon. Além disso, existe um efeito modulador da dor através da inibição das fibras nervosas viscerais aferentes [4,25,26]. Cerca de uma semana após o início da terapia, pode esperar-se uma melhoria dos sintomas. Se o medicamento for descontinuado após três meses de tratamento contínuo, não é observado qualquer efeito de ricochete. Como o medicamento ainda é relativamente novo no mercado, não existem actualmente dados de efeitos secundários a longo prazo. Um efeito secundário comum é a diarreia aquosa secreta, que ocorre em menos de um quinto dos doentes e é responsável pela interrupção da terapia em até 4%.

Eluxadolina (^Viberzi®): Este novo composto promissor é utilizado especificamente para o tratamento da SII diarreia-predominante. É uma combinação de μ- e κ-agonista receptor de opiáceos e um antagonista receptor de opiáceos κ- que actua sobre a motilidade intestinal. Nos estudos realizados até à data, foi alcançada uma redução significativa da dor abdominal e uma melhoria na consistência das fezes. O medicamento já está actualmente aprovado nos EUA [27]. Os efeitos adversos são principalmente náuseas e obstipação. No entanto, de acordo com as novas recomendações da FDA, o medicamento não deve ser administrado a doentes colecistectomizados devido a um risco acrescido de pancreatite devido a espasmos do esfíncter Oddi. A preparação não está actualmente (ainda) registada na Suíça.

Outras terapias

Apesar das exaustivas medidas gerais e princípios de terapia medicamentosa, acontece que os pacientes respondem de forma insuficiente ao tratamento e ainda são significativamente limitados na sua qualidade de vida. Nestes casos, o encaminhamento para um psicólogo ou psicoterapeuta também deve ser avaliado. Estão disponíveis vários métodos psicoterapêuticos (incluindo métodos psicossomático-cognitivos, tais como a terapia de atenção [28] ou a hipnoterapia) e demonstraram benefícios terapêuticos na SII com taxas de resposta variáveis. O efeito baseia-se provavelmente numa redução do stress psicológico e numa redução da somatização [29]. A importância de outros procedimentos como a acupunctura no tratamento da SII continua a não ser clara [30].

Conclusão

A síndrome do intestino irritável é uma doença gastrointestinal comum que é prognosticalmente inofensiva, mas é frequentemente muito stressante para os pacientes devido aos sintomas e leva a uma redução considerável da qualidade de vida. Uma história médica detalhada, diagnósticos sensatos e direccionados e o estabelecimento de uma boa relação médico-paciente com uma terapia adequada orientada para os sintomas são os blocos de construção de um tratamento bem sucedido.

Literatura:

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PRÁTICA DO GP 2017; 12(5): 10-13