O padrão para tumores epiteliais é a excisão com uma margem de segurança e o encerramento cirúrgico do defeito. Além disso, existem abordagens locais, radioterapêuticas e sistémicas, dependendo do tipo de tumor e da situação. Assim, a cada paciente pode ser oferecida a terapia mais adequada.
Os tumores epiteliais (“cancro da pele branca”) são os tumores mais comuns nos seres humanos. O carcinoma de células basais (BCC) é responsável por cerca de 80% de todos os tumores cutâneos não melanocíticos. O tipo histológico mais comum é a forma nodular, à frente dos tipos esclerodermiforme e superficial. Mesmo que quase não se metástase (em menos de 0,5% de todos os casos), o BZK cresce agressivamente localmente. A detecção precoce e a terapia consistente são, portanto, essenciais. O risco individual vitalício de sofrer um BCC é de 30% para os caucasianos [1].
O segundo cancro de pele branca mais comum é o carcinoma espinal-celular (SCLC). Isto desenvolve-se frequentemente a partir de queratoses actínicas (lesões pré-cancerosas). Na Europa, há cerca de 30 novos casos por 100.000 pessoas por ano, mas as taxas de incidência estão a aumentar rapidamente (50-200% nos últimos 30 anos [2,3]). A SDC raramente (em 2-5%) pode metástase aos gânglios linfáticos regionais e também formar metástases distantes. No caso de metástases distantes, a taxa de sobrevivência mediana é inferior a dois anos.
Devido ao rápido aumento de casos de cancro de pele na Suíça, aqueles que tratam pacientes são cada vez mais confrontados com a questão de qual a forma de terapia mais adequada para o paciente individual. Nesta decisão, o foco está sempre na radicalidade do tratamento do tumor, que poupa ao doente com carcinoma basocelular uma recidiva que poderia levar a um tratamento adicional ou mesmo a um tumor ulceroso destrutivo. No caso do SCLC, isto pode reduzir adicionalmente o risco de metástase.
Contudo, outros aspectos são importantes para o doente: A função da parte do corpo afectada deve ser preservada sempre que possível. Uma vez que estes tumores estão mais frequentemente localizados no rosto, o resultado estético após a remoção do tumor também desempenha um papel importante para muitas das pessoas afectadas.
Corte
A excisão simples é a melhor opção de tratamento para a maioria dos tumores epiteliais, pois remove completamente o tumor numa só sessão com relativamente pouco esforço. Além disso, o reprocessamento histológico pode documentar a totalidade da remoção do tumor. No caso de tumores pequenos, clinicamente típicos, este tratamento também pode ser utilizado simultaneamente para fins diagnósticos e curativos sem biopsia prévia. Os tumores devem ser sempre excisados com uma margem de segurança em tecidos saudáveis, embora não haja consenso na literatura sobre o tamanho das margens de segurança necessárias.
Para carcinomas basocelulares, a distância de segurança deve ser geralmente de 3-5 mm. Nos BCCs nodulares (Fig. 1), são assim alcançadas taxas de recorrência inferiores a 5%. No caso de BCC infiltrativo (cirrótico) (Fig. 2), no entanto, são necessárias margens de segurança maiores a fim de remover os tumores de forma curativa. Para uma taxa de recorrência inferior a 5%, são necessárias aqui distâncias de segurança clínica de 13-15 mm.
São também necessárias distâncias de segurança maiores de 5-7 mm para o carcinoma espinocelular, dependendo do grau histológico de diferenciação.
O defeito de excisão pode normalmente ser fechado directamente em tumores menores que tenham sido removidos desta forma, após a suplementação para formar um defeito em forma de fuso. Como praticamente todas as operações podem ser realizadas sob anestesia local com muito pouco stress para o paciente, quase nunca há pacientes que sejam considerados inoperáveis para a cirurgia do cancro da pele. Medicamentos concomitantes, tais como anticoagulantes, não precisam normalmente de ser descontinuados.
Cirurgia de Mohs (cirurgia micrograficamente controlada): Taxas de recorrência significativamente mais baixas de 1-2% com uma margem de segurança menor podem ser alcançadas com a cirurgia de Mohs. Os tumores são excisados principalmente com uma pequena margem de segurança de 1-2 mm. Os espécimes excisados são então examinados histologicamente após a criofixação. Se ainda se encontrarem células tumorais na margem de incisão, uma reexcisão pode ser directamente seguida e o mesmo procedimento repetido. O importante deste método é que as preparações sejam processadas utilizando uma técnica especial para que toda a borda da secção possa ser avaliada, em contraste com a histologia da secção transversal normal, na qual apenas uma fracção da borda da secção é examinada de cada vez e podem faltar extensões tumorais de formação de borda entre duas secções transversais. Além disso, com este método, a avaliação da preparação histológica deve ser realizada pelo próprio dermatosurgião, uma vez que esta é a única forma de fazer uma reexcisão precisa sem perda desnecessária de tecidos.
Assim, taxas de recorrência de 1-2% podem ser alcançadas para carcinomas primários de células basais. Para o carcinoma basocelular recorrente, as taxas de recorrência, que podem atingir os 17% com a excisão normal, podem ser reduzidas para menos de 5% com a cirurgia de Mohs. Especialmente se os defeitos de excisão se tornarem tão grandes que a reconstrução com flapplastia ou enxerto de pele tenha de ser realizada, é importante que a ausência de tumor seja perfeitamente estabelecida antes de o defeito ser fechado. Além disso, a cirurgia de Mohs resulta geralmente em defeitos de excisão menores devido às distâncias de segurança menores, o que por sua vez leva a reconstruções menos dispendiosas e a melhores resultados estéticos.
No entanto, devido à logística mais complexa e à estreita cooperação necessária entre os dermatosurgiões e o laboratório de histologia, este método deve ser limitado a tumores na região facial que requerem reconstrução através de cirurgia de retalho ou enxerto cutâneo de plena espessura, tumores com padrões de crescimento infiltrativos que exigiriam uma grande margem de segurança (por exemplo, carcinoma cirrótico basocelular), tumores recorrentes e pacientes com factores de risco especiais, tais como imunossupressão. (Tab. 1). Para estes tumores, alternativas de tratamento tais como terapias tópicas não são uma opção na maioria dos casos. Se a infra-estrutura para a cirurgia de Mohs não estiver disponível e na presença de tumores difíceis de avaliar histologicamente na secção congelada (por exemplo, SCK desdiferenciada), pode-se mudar para uma variante de cirurgia controlada pela margem de incisão com exame histológico na secção de parafina. No entanto, isto é muito mais demorado para o paciente devido a várias consultas de operação. Perde-se a vantagem do menor defeito de excisão possível, devido à localização exacta das partes tumorais que formam a margem.
Tratamentos locais
Criocirurgia: Em algumas situações, a criocirurgia com nitrogénio líquido (-196°) pode ser uma boa alternativa à cirurgia normal. Em particular, lesões pré-cancerosas e tumores superficiais tais como basaliomas da pele do tronco (BCC superficial) podem ser tratados facilmente e com boas taxas de cura. A anestesia não é normalmente necessária. No entanto, o resultado pós-operatório pode ser afectado por cicatrizes hipopigmentadas, especialmente em tipos de pele escura. No caso de tumores invasivos, a criocirurgia só é utilizada em casos excepcionais, quando a excisão normal não é possível ou é rejeitada pelo paciente. No entanto, com um tempo de congelação e descongelação adaptado à espessura do tumor, ainda é possível obter resultados satisfatórios. A falta de controlo histológico resulta em maiores taxas de recorrência.
Tratamentos tópicos: Os tratamentos tópicos com cremes só são aprovados e úteis para lesões pré-cancerosas e a forma superficial de BZK (sBZK). 5-Fluorouracil (5-FU), o antimetabolito citostaticamente activo e inibidor da timidilato sintetase, é utilizado em forma de creme duas vezes por dia para ceratoses actínicas, doença de Bowen e sBZK até que ocorra ulceração. Foram demonstradas taxas de cura de cerca de 80-86%. Os efeitos secundários incluem cicatrizes.
O creme Imiquimod-5% liga-se ao receptor tipo Toll- 7. Esta activação resulta na libertação de citocinas pró-inflamatórias e numa resposta inflamatória. O creme é aplicado três vezes por semana para ceratoses actínicas e mais de cinco dias por semana para sBZK. A taxa de cura histológica para sBZK é de aproximadamente 80% [4].
Terapia fotodinâmica (PDT): Pode ser realizada com ácido 5-aminolevulínico ou o seu ácido metil-aminolevulínico éster para queratoses actínicas, doença de Bowen e BCC superficial (tratamento da mesma região duas vezes). Os BCCs nodulares finos também podem ser tratados com PDT após curetagem, mas os resultados são menos fiáveis e o tratamento está fora do rótulo. Entretanto, existe também a variante PDT da luz do dia, na qual é utilizada a luz do dia em vez da lâmpada de luz vermelha. Isto resulta numa redução significativa da dor. O PDT mostra um resultado cosmético muito bom, com a hipopigmentação a não ocorrer de todo. Também pode ser repetido com a frequência desejada, especialmente em doentes imunossuprimidos.
Radioterapia
A radioterapia de superfície é outra alternativa útil no tratamento do cancro de pele não melanoma (NMSC). É particularmente considerado quando a cirurgia é rejeitada, quer devido à vontade do paciente, quer devido à extensão das descobertas ou ao estado geral e às doenças concomitantes. Consequentemente, esta modalidade terapêutica é frequentemente utilizada em pacientes mais velhos (mais de 60 anos).
Geralmente, são utilizadas tensões de gerador de 10-50 kV. As indicações clássicas de tratamento curativo dizem respeito a lesões pré-cancerosas extensas, doença de Bowen, carcinoma basocelular nodular e lentigo maligno, onde se obtêm excelentes resultados.
Para o carcinoma basocelular, as taxas de recorrência de 5% (forma sólida bem diferenciada) a 31% (formas de crescimento esclerodermiforme) são descritas em correlação com a histologia subjacente [5]. As taxas de recorrência de 5 anos para carcinomas espinocelulares são de cerca de 10% (tumores bem diferenciados) e cerca de 23% (formas desdiferenciadas) [6,7].
As vantagens da radioterapia são os excelentes resultados cosméticos (especialmente no rosto) e o tratamento indolor, bem como o tratamento de tecidos com uma grande quantidade de formas e casos em difícil localização anatómica. As desvantagens podem ser consideradas como o número necessário de sessões, queda de cabelo permanente e alterações cutâneas posctínicas (atrofias, telangiectasias). Além disso, em caso de recidiva, os tratamentos de radiação adicionais no mesmo local só são possíveis numa extensão limitada ou não são de todo possíveis.
Os efeitos secundários agudos incluem eritema, necrose tumoral e formação de ferida e crosta com posterior cicatrização. Em regra, são intencionais e podem ser observados no quadro dos princípios radiobiológicos. Os efeitos crónicos incluem a despigmentação e – como mencionado – a atrofia da pele e as telangiectasias, que muitas vezes levam anos a desenvolver-se. O risco de indução de malignidade é extremamente baixo se as instruções de dosagem forem seguidas.
Terapia do sistema para carcinoma basocelular localmente avançado ou metastásico
Desde há alguns anos, o inibidor vismodegib (e agora também sonidegibe) foi aprovado para BCC localmente avançado ou metastásico onde o tratamento cirúrgico ou radioterapia não pode ser realizado. A indicação deve ser discutida interdisciplinarmente num centro de tumores. Foram descritas taxas de resposta de 76% para BCC localmente avançado e 38% para tumores metastáticos para vismodegibe [8]. Os efeitos secundários são comuns e incluem cãibras musculares, alopecia difusa, perturbações do paladar, perda de peso e fadiga. Por conseguinte, as pausas de aplicação têm frequentemente de ser feitas.
Literatura:
- Programa de Directrizes Oncológicas, Sociedade Alemã contra o Cancro DK, AWMF: S3 Guideline. Prevenção do cancro de pele. 2014.
- Lomas A, Leonardi-Bee J, Bath-Hextall F: Uma revisão sistemática da incidência mundial de cancro de pele não-melanoma. Br J Dermatol 2012; 166: 1069-1080.
- Stratigos A, et al: Diagnóstico e tratamento do carcinoma escamoso invasivo de células escamosas da pele: Directriz interdisciplinar europeia baseada no consenso. Eur J Cancer 2015 Set; 51(14): 1989-2007.
- Arits AH, et al: Photodynamic therapy versus topical imiquimod versus topical fluorouracil for treatment of superficial basal-cell carcinoma: um único ensaio cego, não-inferioritário, randomizado e controlado. Lancet Oncol 2013; 14: 647-654.
- Zagrodnik B, et al: Superficial radiotherapy for patients with basal cell carcinoma: recurrence rates, histologic subtypes, and expression of p53 and Bcl-2. Cancer 2003; 98: 2708-2714.
- Barysch MJ, et al: Long-Term Recurrence Rate of Large and difficult to treat cutaneous squamous cell carcinomas after superficial radiotherapy. Dermatologia 2012; 224: 59-65.
- Panizzon RG, Dummer R, Beyeler M: Radioterapia de tumores malignos de pele. Medidas de fisioterapia em dermatologia 2003; 135-139.
- Basset-Seguin N, et al: Vismodegib em doentes com carcinoma basocelular avançado (STEVIE): uma análise provisória pré-planejada de um ensaio internacional, com rótulo aberto. Lancet Oncol 2015; 16: 729-736.
PRÁTICA DE DERMATOLOGIA 2017; 27(2): 15-18
