De acordo com o Artigo 9 da Lei de Transplantação, uma pessoa está morta se a função do cérebro, incluindo o tronco cerebral, falhou irreversivelmente. Em princípio, a morte cerebral só pode ser diagnosticada se houver danos cerebrais agudos. Outras perturbações devem ser excluídas de forma fiável como a causa ou causa parcial significativa dos achados clínicos. O diagnóstico de morte cerebral é geralmente feito de forma puramente clínica através de exame por dois médicos de acordo com o princípio do duplo controlo, segundo o qual um dos médicos não deve estar directamente envolvido no cuidado do paciente e ambos devem ter qualificações e experiência no diagnóstico de morte cerebral. Para o procedimento de diagnóstico de morte cerebral, é importante se existe dano cerebral primário ou secundário devido a uma paragem circulatória prolongada.
A 1 de Julho de 2007, a Lei de Transplantação entrou em vigor, dando à Suíça o seu primeiro regulamento federal abrangente no domínio da medicina de transplante. Esta lei define as condições em que órgãos, tecidos ou células podem ser utilizados para fins de transplante. Um pré-requisito para a remoção de órgãos, tecidos ou células de uma pessoa falecida é a determinação da morte, para a qual foram formuladas directrizes éticas médicas pela Academia Suíça de Ciências Médicas (SAMS) e aprovadas pelo Senado SAMS em 2011. Estas directrizes podem ser encontradas em www.samw.ch/de/Ethik/Richtlinien. De acordo com o chamado regulamento de consentimento alargado, os órgãos podem ser retirados após a morte, se o consentimento tiver sido dado pelo dador ou por um terceiro autorizado a representar o dador.
O objectivo desta panorâmica é apresentar os princípios aplicáveis na Suíça para o diagnóstico de morte cerebral.
Princípios gerais de diagnóstico de morte cerebral
De acordo com o Artigo 9 da Lei de Transplantação, uma pessoa está morta quando a função do cérebro, incluindo o tronco cerebral, falhou irreversivelmente, mesmo que nessa altura os outros órgãos e tecidos ainda mostrem os sinais de estar vivos e sejam consequentemente elegíveis para transplante. Este critério de morte só se aplica quando surge a questão do transplante ou da avaliação do prognóstico. A definição de morte cerebral está ligada ao pressuposto de que após a falha do cérebro como órgão de controlo central, a morte dos órgãos, tecidos e células é iniciada.
A morte cerebral como falha irreversível de todas as funções cerebrais (não há “morte do tronco cerebral” como no Reino Unido) é o resultado da medicina intensiva moderna, uma vez que a respiração espontânea também falha no caso de falha completa de todas as funções cerebrais e sob estas condições a função cardiovascular só pode ser mantida através de ventilação controlada. Em princípio, a morte cerebral só pode ser diagnosticada se houver danos cerebrais agudos. Outras perturbações (intoxicações, hipotermia, choque circulatório, perturbações metabólicas graves, influência de fármacos sedantes, etc.) devem ser descartadas com certeza como a causa ou causa parcial importante dos achados clínicos.
Em primeiro lugar, os diagnósticos de morte cerebral são realizados clinicamente
Deve ser salientado que o diagnóstico de morte cerebral é geralmente feito de forma puramente clínica através de exame por dois médicos de acordo com o princípio dos quatro olhos, segundo o qual um dos médicos não deve estar directamente envolvido nos cuidados do paciente e ambos devem ter qualificações e experiência no campo do diagnóstico de morte cerebral, tal como uma formação especializada em neurologia ou medicina intensiva (para a determinação da morte em crianças: Especialista em neuro-pediatria ou medicina intensiva pediátrica). De acordo com os critérios actuais, a repetição do exame clínico após um determinado intervalo de tempo só é necessária para o diagnóstico de morte cerebral de bebés para além do período neonatal.
Apenas se a perda funcional do cérebro não puder ser explicada por imagens neurorradiológicas ou se o exame dos nervos cranianos não for clinicamente possível, deve ser apresentada prova da irreversibilidade da lesão cerebral através de um exame técnico adicional aprovado para o efeito, que na Suíça deve provar a ausência de fluxo sanguíneo cerebral. Isto pode ser feito usando Doppler transcraniano ou sonografia duplex a cores, angiografia tomográfica computorizada (CTA), angiografia de subtracção digital intra-arterial ou ressonância magnética com angiografia (MRA). O exame adicional deve ser realizado por especialistas qualificados para estes exames. Na Suíça, a documentação da perda da actividade eléctrica cerebral através do EEG como prova da irreversibilidade dos danos cerebrais não é utilizada de acordo com as directrizes actuais.
Lesão cerebral primária ou secundária?
Para o procedimento de diagnóstico de morte cerebral, é importante se existe um dano cerebral primário (por exemplo, hemorragia intracraniana, enfarte medial que ocupa espaço, tumores que ocupam espaço, trauma craniocerebral grave, meningoencefalite, etc.) ou um dano cerebral secundário devido a uma paragem circulatória prolongada, como resultado da qual há uma perda irreversível da função cerebral devido a uma falta de fornecimento de sangue cerebral. Em ambas as situações, a determinação cumulativa dos sinais clínicos mencionados é necessária de acordo com o princípio do duplo controlo. No caso de morte cerebral com paragem circulatória prolongada documentada por ecocardiografia transtorácica durante mais de 10 minutos, não é necessário qualquer exame técnico adicional, uma vez que isto exclui uma perfusão cerebral suficiente.
A distinção entre lesão cerebral supratentorial (lesão cerebral) e lesão cerebral infratentorial (lesão cerebelar e/ou tronco cerebral) não é necessária na Suíça. No entanto, isto é exigido na Alemanha, por exemplo; um dano cerebral infratentorial implica necessariamente um exame técnico adicional.
Observações finais
A determinação da morte cerebral é sempre feita clinicamente com base num exame abrangente com prova da perda de reflexos do tronco cerebral e respiração espontânea em pacientes comatosos com danos cerebrais agudos, de acordo com o princípio do duplo controlo. O diagnóstico pode ser feito sem ambiguidade na maioria dos pacientes em qualquer unidade de cuidados intensivos sem mais exames aparativos.
As directrizes suíças permitem que a perda funcional completa e irreversível do cérebro seja determinada de forma fiável com base em parâmetros puramente clínicos, e o prognóstico para o paciente é, assim, pouco auspicioso. A medida em que a prova da morte cerebral é um sinal seguro de morte como paragem cardíaca e respiratória, indicando a morte de todo o ser humano, é em última análise uma questão filosófica e espiritual sobre a natureza da morte, que também é muito moldada pelas tradições culturais e não pode ser respondida apenas em termos médicos.
É importante ter em mente que o momento da determinação da morte cerebral é biograficamente da maior importância e significado, uma vez que através da ligação à medicina de transplante o fim da vida de uma pessoa pode ser ao mesmo tempo o início da nova vida de outra pessoa. Consequentemente, lidar com pessoas com morte cerebral é um desafio especial e uma responsabilidade para todos os envolvidos (médicos, prestadores de cuidados, familiares) de muitas maneiras diferentes.
Leitura adicional:
- Wijdicks EFM, et al: Evidence-based guideline update: Determining brain death in adults: Report of the Quality Standards Subcommittee of the American Academy of Neurology. Neurologia 2010; 74: 1911-1918.
- Wijdicks EFM: O Diagnóstico da Morte Cerebral. Conceitos actuais. N Engl J Med 2001; 344(16): 1215-1221.
InFo NEUROLOGIA & PSYCHIATRY 2015; 13(4): 26-27
