Qual o método que atinge as melhores taxas de crescimento de cabelo?

A alopecia areata (AA) manifesta-se através da queda de cabelo aguda ou crónica sem cicatrizes. Os inibidores de difenilciclopropenona e Janus kinase têm uma taxa de remissão significativamente mais elevada em comparação com o curso espontâneo, especialmente em AA grave. Para infestações menos severas, os esteróides em várias formas de aplicação são considerados tratamento de primeira linha; a solução de minoxidil também é ocasionalmente utilizada. Além disso, existem muitas outras opções terapêuticas na área não rotulada.

Segundo os conhecimentos actuais, a alopecia areata (AA) é uma doença auto-imune crónica que leva à perda de cabelo circunscrita ou disseminada, quebrando o privilégio imunitário do folículo capilar [1]. A erupção de AA está associada a uma fase anágena significativamente encurtada do ciclo de crescimento do cabelo (Fig. 1) [3,11]. O infiltrado inflamatório e a perturbação da actividade do folículo piloso (HF) em AA ocorre principalmente em redor e na área do bolbo, enquanto o nicho de células estaminais HF na área do bolbo da parte permanente do folículo piloso é poupado [2,3]. Muitas vezes, no caso de remissão espontânea ou induzida por drogas, o cabelo volta a crescer sem pigmentação [4]. No Dia da Derma Suíça deste ano, Stephanie Marie Huber, MD, Dermatologia, Hospital Universitário de Basileia, deu uma visão actualizada das opções de tratamento para AA [5].

Severidade e idade como critérios de selecção importantes para a terapia

A ferramenta Severity of Alopecia Tool (SALT score) foi desenvolvida para avaliar a extensão e progressão de AA [6]. A pontuação SALT pode ser utilizada não só para fins de investigação mas também na prática clínica como uma boa medida para avaliar a extensão de AA na área do couro cabeludo [7]. A pontuação estimada SALT pode ser usada para distinguir entre diferentes graus de gravidade da queda de cabelo, variando de 0 (sem queda de cabelo) a 100 (100% de queda de cabelo) [3].

Os tratamentos actuais para AA dependem da idade e da gravidade inicial da alopecia (Quadro 1) [3,5]. Os corticosteróides tópicos são uma terapia de primeira linha para crianças <10 anos (independentemente da gravidade). A injecção intralesional de corticosteroides é uma recomendação de primeira linha em >crianças de 10 anos com SALT<30, com monoterapia ou combinação com corticosteroides tópicos. O uso a longo prazo de corticosteróides sistémicos não é recomendado, devido ao risco de efeitos secundários. Em >indivíduos de 10 anos com AA extenso (SALT>30), para além da solução de minoxidil e corticosteróides sistémicos, também se recomenda a sensibilização tópica com DPCP ou o uso de inibidores de Janus kinase (JAK-i). Os corticosteróides tópicos podem ser utilizados como terapia adjuvante em AA graves. O tratamento com as opções terapêuticas acima mencionadas deve ser efectuado de forma consistente durante pelo menos 12 semanas, a fim de se poder avaliar a resposta [5]. JAK-i demonstraram, em ensaios clínicos, ser uma opção de tratamento eficaz para formas graves de AA com um rápido início de acção. AA promove a produção de IFN-γ e IL-15 mediada por JAK e um ciclo de feedback inflamatório que mantém a resposta inflamatória local. JAK-i interfere com a via de sinalização JAK-STAT e bloqueia a sinalização a jusante de várias citocinas pró-inflamatórias.

DPCP – para maiores de 10 anos de idade com infestação grave

Em doentes com mais de 10 anos com queda de cabelo superior a 30%, a imunoterapia tópica com difenilciclopropenona (DPCP) tem sido considerada o padrão-ouro até à data. “O DPCP representa a única opção de tratamento além do JAK-i que tem uma taxa de remissão mais elevada em comparação com o curso espontâneo”, diz o Dr. Huber [5]. A taxa de remissão depende da extensão inicial da alopecia. O DPCP está contra-indicado em mulheres grávidas e a amamentar, e deve ter-se especial cuidado nas pacientes com tipos de pele mais escuros, uma vez que existe o risco de despigmentação. A sensibilização inicial com 2% é seguida de um aumento semanal da dose até se conseguir o eczema de contacto terapêutico desejado. “Se não houver crescimento de cabelo após cerca de 6-12 meses de terapia, deve-se parar a terapia”, disse o orador [5]. As reacções adversas incluem mudanças pigmentares, dispersão do eczema, linfadenopatia nucal reactiva, e reacções vesicobolhosas locais.

Baricitinib – adultos com pontuação SALT ≥50 podem beneficiar

Especialmente em areata de alopecia grave, os inibidores JAK representam uma nova opção terapêutica interessante, relatou o Dr. Huber [5]. O JAK-i tem sido utilizado com sucesso durante muito tempo em doenças inflamatórias crónicas. O Baricitinib é o primeiro inibidor JAK aprovado na UE para o tratamento de AA grave (pontuação SALT ≥50) desde 20/0622.

Nos dois ensaios de fase III concebidos de forma idêntica BRAVE-AA1 e BRAVE-AA2, 654 e 546 pacientes com perda de cabelo de ≥50% (pontuação SALT ≥50), respectivamente, foram aleatorizados numa relação 3:2:2 para o estudo baricitinibe de armas 4 mg/d vs. barictinibe 2 mg/d vs. placebo [8]. O principal ponto final foi a queda de cabelo ≤20% (pontuação de SALT ≤20). Os resultados foram publicados no New England Journal of Medicine . Em BRAVE-AA1, após 36 semanas, aproximadamente 39% dos pacientes com baricitinibe 4 mg, aproximadamente 23% dos pacientes com baricitinibe 2 mg e aproximadamente 6% dos pacientes com placebo apresentaram uma pontuação SALT de 20.

Em BRAVE-AA2, os números correspondentes foram de 36% e 19% nos dois braços de tratamento, respectivamente, e 3% com placebo. Assim, o baricitinibe administrado oralmente era claramente superior ao placebo em termos de recrescimento do cabelo após 36 semanas. Os efeitos secundários mais comuns foram acne, aumento da creatinina cinase e aumento dos níveis de colesterol HDL/LDL. A fim de poder avaliar a eficácia a longo prazo e a segurança do baricitinibe em alopecia areata, seriam desejáveis estudos mais longos, pois a alopecia per se tem um curso muito variável entre o recrescimento e a queda do cabelo, explicou o orador.

Ritlecitinib e brepocitinib – dados informativos do ensaio

Um estudo de extensão da fase II publicado em 2022 investigou os efeitos a longo prazo de dois outros JAK-i para o tratamento de AA [9]: Ritlecitinibe (inibidor JAK3/TEC) e Brepocitinibe (inibidor Tyk2/JAK1). O estudo foi duplamente cego na primeira fase (24 semanas), após o que os sujeitos foram designados para os seguintes braços de estudo de uma só cegueira, dependendo da resposta à terapia:

• Não-resposta de placebo: Mudar para tratamento activo com ritlecitinib/brepocitinib
• Não-respondedores activos (nenhuma melhoria de ≥30% até à semana 24, apesar do tratamento activo): Continuação do tratamento activo com ritlecitinib/brepocitinib
• Respondentes activos (em tratamento activo uma melhoria de ≥30% após 24 semanas): Mudança para placebo até ser atingido o critério de novo tratamento (perda de ≥30% de cabelo regrown na fase duplo-cego).

Verificou-se que cerca de 64% dos respondentes activos em ritlecinibe e cerca de 61% em brepocitinibe necessitavam de novo tratamento com o JAK-i após uma média de 16,1 semanas (n=22) e 24,1 semanas (n=24), respectivamente. Assim, os dados sugerem que é necessário um tratamento a longo prazo com o JAK-i, explicou o Dr. Huber.

Terapia com inibidor JAK: recomenda-se a vacinação com Varicella zoster

Os possíveis efeitos secundários de JAK-i são muito bem conhecidos da reumatologia e podem ser encontrados nas informações sobre os medicamentos da respectiva preparação. Nas infecções agudas, o JAK-i deve ser pausado, o que pode ser facilmente conseguido devido à administração oral e à curta meia-vida dos medicamentos [12]. Para além de excluir doenças infecciosas crónicas antes de iniciar a terapia (por exemplo, hepatite, TB), deve ser dada especial atenção às infecções associadas ao vírus do herpes. A utilização de vacinas vivas imediatamente antes ou durante o tratamento com JAK-i não é recomendada. Vacinações com vacinas inactivadas são possíveis durante o tratamento com JAK-i. A fim de prevenir a reactivação da varicela, recomenda-se a vacinação com a vacina contra a varicela ^Shingrix® .

Congresso: Dia da Derma Suíça

Literatura:

1. Busch D, Sticherling M: Die Alopecia areata – klinisches Bild und Therapieansprechen einer heterogenen Erkrankung. P091, https://onlinelibrary.wiley.com/doi/full/10.1111/ddg.13796, (letzter Abruf 13.01.2023)
2. Lee YB, Jun M, Lee WS: Alopecia areata and poliosis: A retrospective analysis of 258 cases. JAAD 2019; 80: 1776–1778.
3. Lintzeri DA, et al.: Alopecia areata – Aktuelles Verständnis und Management. JDDG 2022; 20(1): 59–93.
4. Bruhn I, Frenzel U-R, Landeck L: Pigmentierter Haarwuchs nach kombinierter systemischer Kortikosteroidtherapie mit intraläsionaler Triamcinoloninjektion bei Alopecia areata. P090, https://onlinelibrary.wiley.com/doi/full/10.1111/ddg.13796,(último acesso 13.01.2023)
5. «Alopecia areata – neue Evidenz», Dr. med. Stephanie Marie Huber, Swiss Derma Day and STI reviews and updates, 12.01.2023
6. Olsen EA, et al.: Alopecia areata investigational assessment guidelines – Part II. National Alopecia Areata Foundation. JAAD 2004; 51: 440–447.
7. Meah N, et al.: The Alopecia Areata Consensus of Experts (ACE) study part II: Results of an international expert opinion on diagnosis and laboratory evaluation for alopecia areata. JAAD 2021; 84: 1594–1601.
8. King B, et al.: BRAVE-AA Investigators. Two Phase 3 Trials of Baricitinib for Alopecia Areata. N Engl J Med 2022; 386(18): 1687–1699.
9. Peeva E, et al.: Maintenance, withdrawal, and re-treatment with ritlecitinib and brepocitinib in patients with alopecia areata in a single-blind extension of a phase 2a randomized clinical trial. JAAD 2022; 87(2): 390–393.
10. Messenger AG, et al.: British Association of Dermatologists’ guidelines for the management of alopecia areata 2012. Br J Dermatol 2012; 166(5): 916–926.
11. Carrasco E, Soto-Heredero G, Mittelbrunn M: The Role of Extracellular Vesicles in Cutaneous Remodeling and Hair Follicle Dynamics. Int J Mol Sci 2019; 20(11): 2758.
12. Klein B, Treudler R, Simon JC: JAK-Inhibitoren in der Dermatologie – kleine Moleküle, grosse Wirkung? Übersicht über Wirkmechanismus, Studienergebnisse und mögliche unerwünschte Wirkungen. JDDG 2022; 20(1): 19–25.
13. Swissmedic: Arzneimittelinformation, www.swissmedicinfo.ch, (letzter Abruf 16.01.2023)

DERMATOLOGIE PRAXIS 2023; 33(1): 30–31