Quando é que o tratamento cirúrgico tem de ser realizado?

A epilepsia é uma das doenças neurológicas mais comuns na infância. A cirurgia de epilepsia é uma opção de tratamento particularmente eficaz para crianças e adolescentes com epilepsia focal farmacoresistente. Este artigo explica porque faz sentido decidir sobre o tratamento cirúrgico o mais cedo possível.

A epilepsia é uma das doenças neurológicas mais comuns na infância. A incidência de epilepsia é mais elevada no primeiro ano de vida. Depois disso, permanece elevado na infância e volta a cair acentuadamente a partir dos dez anos de idade. O tratamento primário é geralmente a terapia com medicamentos anticonvulsivos. Mas nem todas as epilepsia podem ser tratadas com tanto sucesso. Uma em cada três crianças com uma manifestação de epilepsia antes dos três anos de idade desenvolve a farmacoresistência. Isto é definido como o fracasso de duas tentativas de tratamento adequadas com anticonvulsivos bem tolerados e devidamente seleccionados em monoterapia ou terapia combinada. Em particular, as mudanças estruturais do cérebro como causa de epilepsia demonstraram ser um forte preditor de farmacoresistência. A epilepsia refratária está frequentemente associada a comorbilidades relevantes. Isto inclui défices no desenvolvimento cognitivo, distúrbios comportamentais, distúrbios psiquiátricos incluindo depressão e distúrbios de ansiedade, e um risco acrescido de SUDEP (Sudden Unexpected Death in Epilepsy). Não menos importante devido a severas restrições na qualidade de vida e ao fardo sobre o ambiente social (família, escola), o controlo rápido das apreensões é absolutamente desejável.

Devido aos grandes avanços na neurocirurgia, neuroanestesia e medicina intensiva, a cirurgia de epilepsia pode agora ser realizada em centros especializados com riscos relativamente baixos. Contudo, o menor volume de sangue em comparação com os adultos, especialmente nas crianças, a fisiologia imatura do cérebro em desenvolvimento e a frequentemente grande extensão das mudanças estruturais e, portanto, as intervenções resultantes ainda representam desafios. No entanto, uma cuidadosa avaliação pré-cirúrgica e planeamento de intervenções no seio de uma equipa interdisciplinar especializada de epileptologistas, neuropsicólogos, neurorradiologistas, neurocirurgiões e anestesistas pode assegurar uma relação risco-benefício favorável.

Primeiras decisões

A farmacoresistência pode normalmente ser detectada relativamente cedo no decurso da epilepsia. Por esta razão, em crianças com lesões cerebrais estruturais ou com outras indicações de epilepsia focal, a possibilidade de cirurgia de epilepsia deve ser discutida o mais tardar quando a farmacoresistência for comprovada, e o diagnóstico pré-cirúrgico apropriado deve ser iniciado. A cirurgia de epilepsia deve ser considerada o mais cedo possível após a verificação da farmacoresistência, inclusive nos primeiros anos de vida, e a criança deve ser encaminhada para um centro de epilepsia com conhecimentos pediátricos para uma avaliação mais detalhada.

Apesar dos progressos consideráveis no diagnóstico neurofisiológico e imagiológico e da aceitação crescente da cirurgia de epilepsia nos últimos anos, a latência entre o estabelecimento da farmacoresistência em crianças e o seu encaminhamento para um centro de epilepsia para avaliação pré-cirúrgica com conhecimentos pediátricos manteve-se, infelizmente, elevada. Por exemplo, um inquérito internacional aos centros de epilepsia com foco pediátrico mostrou que o tratamento cirúrgico só teve lugar dentro de dois anos após a manifestação inicial da epilepsia em um terço das crianças operadas, embora a epilepsia se tenha manifestado nos primeiros dois anos de vida em dois terços destas crianças [1]. Num estudo de coorte norte-americano, a incidência de epilepsia focalizada na primeira infância foi de 11,3/100.000 da população por ano, enquanto a incidência de cirurgia de epilepsia na mesma coorte foi de 1,3/100.000 por ano [2]. Apenas 45% das crianças com epilepsia farmacorefractária foram encaminhadas para centros especializados em epilepsia para uma avaliação mais aprofundada, o que representa uma lacuna significativa em termos de cuidados.

Etologia e atribuição

Como mencionado acima, as alterações estruturais do cérebro são a principal causa de epilepsia farmacoresistente. De acordo com um inquérito da ILAE (Liga Internacional Contra a Epilepsia) em 20 centros de cirurgia de epilepsia diferentes em 2004, a displasia cortical focal (DCCF) com 42% e tumores glioneuronais (ganglioglioma, DNET: Dysembryoplastic Neuroepithelial Tumour) com 19% foram as etiologias mais frequentes em doentes pediátricos [3]. As lesões vasculares, a encefalite de Rasmussen ou a síndrome de Sturge-Weber, por outro lado, ocorreram com menos frequência. Uma característica significativa das epilepsia infantil é o amplo espectro de síndromes de epilepsia infantil e a sua etiologia, bem como a grande variabilidade dos padrões clínicos e electroencefalográficos de convulsões nos respectivos grupos etários.

Avaliação pré-cirúrgica e indicação para cirurgia de epilepsia

O objectivo da cirurgia de epilepsia é conseguir uma ressecção ou desconexão completa da zona epiléptica e poupar áreas eloquentes do cérebro e a sua função. Este é o pré-requisito para alcançar a liberdade de apreensão, que deve ser mantida mesmo após a redução gradual e descontinuação dos medicamentos anticonvulsivos. A zona epiléptica é definida como a zona córtex causadora do desenvolvimento de convulsões epilépticas. Isto pode corresponder à extensão da lesão estrutural – se a epilepsia estiver associada a uma lesão estrutural – mas também pode estender-se para além da lesão. Apesar dos grandes avanços no diagnóstico pediátrico pré-cirúrgico da epilepsia, a identificação da zona epiléptica, bem como das áreas eloquentes do córtex é frequentemente – especialmente nos primeiros anos de vida – um desafio particular.

As anomalias de EEG em crianças pequenas são frequentemente prolongadas, multifocais ou bilaterais em epilepsia focal e, portanto, menos informativas sobre a localização da origem da convulsão. Além disso, a semiologia das apreensões focais nos primeiros anos de vida é menos frequentemente lateral ou dificilmente localizável; o estado de consciência é muitas vezes difícil de avaliar. As lesões epilépticas focais no primeiro ano de vida podem manifestar-se como espasmos epilépticos no contexto da síndrome de West. A interpretação das imagens de ressonância magnética é particularmente difícil devido à mielinização imatura da camada medular nos dois primeiros anos de vida, especialmente no que diz respeito ao diagnóstico de displasia da cortical focal. Neste grupo etário, são necessários exames de ressonância magnética repetidos para identificar possíveis malformações corticais durante o desenvolvimento pós-natal do cérebro. A identificação de áreas cerebrais eloquentes é também um desafio, especialmente porque as imagens funcionais não invasivas bem como procedimentos invasivos como o teste WADA requerem uma boa cooperação por parte da criança. Além disso, o cérebro da criança tem uma plasticidade pronunciada, de modo que as áreas funcionais, especialmente a área da língua, podem mudar para o lado contralateral devido à epilepsia e estabelecer-se lá.

A cirurgia de epilepsia é geralmente indicada quando a semiologia das convulsões, os achados de EEG e as imagens permitem uma definição clara da área epiléptica e a ressecção desta área é possível sem limitações neurológicas e neuropsicológicas inaceitáveis.

Avaliação de risco para tratamento precoce

A cirurgia de epilepsia é agora uma modalidade de tratamento estabelecida para candidatos pediátricos seleccionados de todas as idades com epilepsia estrutural e farmacorefractária. No entanto, o diagnóstico nos primeiros anos de vida está associado a dificuldades na avaliação do EEG, bem como a limitações relativamente à delineação tomográfica da lesão epileptogénica por RM. No entanto, a cirurgia de epilepsia deve ser considerada o mais cedo possível em bebés e crianças pequenas, com base na elevada incidência de epilepsia no primeiro ano de vida, com provas de farmacoresistência num terço das crianças afectadas e na gravidade das síndromes de epilepsia neste grupo etário. Da mesma forma, a cognição e comportamento prejudicados com o início precoce da epilepsia, duração mais longa das convulsões, maior frequência de convulsões, potenciais do tipo epilepsia contínua em EEG e polifarmacoterapia argumentam a favor de uma rápida consideração das opções de cirurgia de epilepsia. A cirurgia de epilepsia nos primeiros anos de vida beneficia da plasticidade do cérebro da criança. É apoiada por estudos que demonstraram a superioridade do tratamento cirúrgico da epilepsia sobre a farmacoterapia e a possibilidade de melhorar a carga de crises e o défice de desenvolvimento através de uma intervenção precoce bem sucedida  [2,4–6].

Resultado

O tratamento cirúrgico da epilepsia em crianças visa a ausência de convulsões e a redução ou, a longo prazo, a possível descontinuação de medicamentos anticonvulsivos. Tendo em conta a influência nociva das convulsões e dos anticonvulsivos sobre o cérebro em desenvolvimento, pode-se assumir um efeito positivo de uma cirurgia bem sucedida sobre o curso do desenvolvimento. Dois terços das crianças e adolescentes com epilepsia focal farmacorefractária ficam sem convulsões a longo prazo após a cirurgia de epilepsia. A maior parte das crianças não é prejudicada ou até melhorada no seu curso de desenvolvimento no pós-operatório. Os pais relatam frequentemente uma melhoria dramática na qualidade de vida com alívio da desordem de ajustamento social com controlo de apreensão. No entanto, o resultado em termos de convulsões depende de vários factores e em particular da etiologia da epilepsia. A mortalidade e morbilidade em cirurgia de epilepsia estão relacionadas com a extensão da ressecção ou desconexão, mas são baixas em comparação com outros procedimentos neurocirúrgicos. Em todas as operações, o risco de desenvolver um grave défice neurológico é inferior a 5% e a mortalidade é bem inferior a 1% [7]. Podem ocorrer pequenas complicações, tais como problemas com a cicatrização de feridas ou almofadas de líquido cefalorraquidiano. Especialmente em crianças, novas deficiências neurológicas podem muitas vezes melhorar significativamente no decurso de uma operação.

Conclusão

Para crianças e adolescentes com epilepsia estrutural resistente a fármacos, a cirurgia de epilepsia é uma opção de tratamento muito eficaz. A grande maioria dos pacientes pode beneficiar do procedimento. Idade jovem, atraso de desenvolvimento grave e comorbilidades psiquiátricas não são contra-indicações. O diagnóstico pré-cirúrgico também deve ser organizado para epilepsia farmacorefractária com convulsões focais e ressonância magnética não patológica. As crianças mais pequenas requerem frequentemente maior ressecção, mas podem normalmente compensar bem possíveis défices neurológicos devido à plasticidade funcional. O intervalo entre a determinação da farmacoresistência, a clarificação pré-cirúrgica e a cirurgia de epilepsia deve ser definitivamente encurtado. Isto pode levar a melhores resultados pós-operatórios em termos de desenvolvimento cognitivo. A fim de melhor identificar os preditores para a liberdade de apreensão e para o desenvolvimento cognitivo positivo das crianças, seriam necessários estudos multicêntricos com intervalos de observação mais longos. Isto poderia optimizar ainda mais a selecção de candidatos e o aconselhamento para as crianças e suas famílias.

Mensagens Take-Home

• A cirurgia de epilepsia é uma opção de tratamento particularmente eficaz para crianças e adolescentes com epilepsia focal farmacoresistente.
• Quanto mais jovem o paciente, maior é a ressecção ou desconexão: as crianças pequenas requerem frequentemente procedimentos mais extensos do que as crianças e adolescentes mais velhos.
• Displasias corticais focais, tumores cerebrais glioneuronais e porencefalia devido a insultos hemorrágicos-isquémicos perinatais são as etiologias mais comuns neste grupo etário.
• Dois terços das crianças permanecem sem convulsões a longo prazo após uma cirurgia de epilepsia. O desenvolvimento cognitivo pós-operatório permanece globalmente estável.  
• A cirurgia de epilepsia em crianças e adolescentes já não é considerada um último recurso, mas deve ser vista como “modificadora da doença”, especialmente nos primeiros anos de vida.

Literatura:

1. Berg AT, et al: Frequência, prognóstico e tratamento cirúrgico das anomalias estruturais observadas com ressonância magnética na epilepsia infantil. Cérebro 2009; 132(Pt10): 2785-2797.
2. Loddenkemper T, et al: Resultado do desenvolvimento após cirurgia de epilepsia na infância. Pediatria. 2007; 119(5): 930-935.
3. Harvey AS, et al: ILAE Pediatric Epilepsy Surgery Survey Taskforce. Definindo o espectro da prática internacional em pacientes de cirurgia de epilepsia pediátrica. Epilepsia 2008; 49(1): 146-155.
4. Jonas R, et al: Cirurgia da encefalopatia epiléptica sintomática com e sem espasmos infantis. Neurologia 2005; 64(4): 746-750.
5. Ramantani G, et al: Convulsões e resultados cognitivos da cirurgia de epilepsia na infância e na primeira infância. Eur J Paediatr Neurol 2013; 17(5): 498-506.
6. Ramantani G, et al: Desenvolvimento Cognitivo em Cirurgia de Epilepsia Pediátrica. Neuropediatria 2018; 49(2): 93-103.
7. Walter J, et al. Complicações da cirurgia de epilepsia – uma revisão sistemática das ressecções focais e monitorização invasiva do EEG. Epilepsia 2013; 54(5): 840-847.

Leitura adicional:

• Cross JH, et al: International League against Epilepsy, Subcommission for Paediatric Epilepsy Surgery; Commissions of Neurosurgery and Paediatrics. Critérios propostos para encaminhamento e avaliação de crianças para cirurgia de epilepsia: recomendações da Subcomissão para Cirurgia de Epilepsia Pediátrica. Epilepsia 2006; 47(6): 952-959.
• Ramantani G, et al: Controlo de convulsões e trajectórias de desenvolvimento após a hemisferotomia para epilepsia refratária na infância e adolescência. Epilepsia 2013; 54(6): 1046-1055.
• Ramantani G, et al: Cirurgia de epilepsia do córtex posterior na infância e adolescência: Preditores de resultados de convulsões a longo prazo. Epilepsia 2017; 58(3): 412-419.
• Ramantani G, et al: Cirurgia epilepsia para tumores glioneuronais na infância: evitar a perda de tempo. Neurocirurgia 2014; 74(6): 648-57.
• Ramantani G, et al: Frontal Lobe Epilepsy Surgery in Childhood and Adolescence: Predictors of Long-Term Seizure Freedom, Overall Cognitive and Adaptive Functioning. Neurocirurgia 2018; 83(1): 93-103.
• Ryvlin P, et al: Cirurgia de epilepsia em crianças e adultos. Lancet Neurol 2014 Nov; 13(11): 1114-1126.

InFo NEUROLOGIA & PSYCHIATRY 2018; 16(5): 26-29.